3-4 декабря в Москве в гостинице RADISSON BLU BELORUSSKAYA
проходила Всероссийская конференция «Мультидисциплинарный подход к лечению рака молочной железы», организованная Первой онкологической больницей г. Москвы. Ведущие эксперты обсудили широкий круг тем, касающихся этого распространенного заболевания.
Рак молочной железы (РМЖ), как неоднократно отмечали все выступающие, – эксперты ведущих профильных онкологических учреждений – является одним из самых частых онкологических заболеваний в мире (21% среди всех прочих локализаций), а также ведущей причиной онкологической смертности у женщин. Причем, несмотря на то, что наибольший риск развития РМЖ возникает после 60 лет, это заболевание может поражать людей любого возраста, даже совсем молодых. Сегодня многое меняется как в диагностике, так и в лечении заболевания, что отразилось в программа мероприятия, которая была очень насыщенной. За 2 дня с докладами выступили два десятка спикеров. Первая часть конференции была посвящена диагностике РМЖ, вторая – современным маркерам для выбора иммунной и таргетной терапии при этом заболевании, в третьей докладчики делились своим опытом в области хирургии рака молочной железы на стыке специальностей. Заключительный день конференции был целиком посвящен лекарственному лечению рака: молочной железы: неметастатического рака, а затем и распространенного рака.
О профилактике и диагностике
Участники конференции выступали и очно, и посредством видео-связи. Так, главный внештатный онколог ДЗМ, Директор ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр имени А.С. Логинова ДЗМ», профессор, д.м.н. Игорь Хатьков, в режиме онлайн ознакомил собравшихся со своим докладом «Московское онкологическое общество, пути развития» Он рассказал о работе организации, объединившей профессиональное сообщество онкологов, открытого еще в 1954 году, а зарегистрированного в 2020, поведал о его целях и перспективах, а также роли в развитии онкологической службы Москвы. Одним из последних достижений стала организация Городского онкологического консилиума, благодаря которому пациенты получают доступ к самому современному и эффективному лечению. Также он коснулся темы вакцинации онкологических пациентов от COVID-19, безопасность и необходимость которой сегодня полностью подтверждена. И. Хатьков отметил: «Для онкологических пациентов вакцинация даже важнее, чем для здоровых людей, поскольку при заражении пациент может лишиться возможности получить лечение от своего основного заболевания»
Коллектив авторов (Семенова А.Б., Бяхова М.М., Галкин В.Н., Макарова М.В., Баранова Е.Е., Сагайдак О.В.) презентовали доклад на тему «Промежуточные итоги гранта г. Москвы «Внедрение в практику инновационных методов лечения злокачественных новообразований, обусловленных наследственными опухолевыми синдромами», в котором рассказали о важности особого внимания к родственникам пациентов, обладающих высокой склонностью к наследственному раку, и способах его профилактики. Применение полногеномного секвенирования для обследования пациентов с раком молочной железы повышают выявляемость случаев заболевания, обусловленных наследственными опухолевыми синдромами. Выявленные клинически значимые генетические варианты у пациентов с онкологическим заболеванием позволяют проводить обследование их родственников с формированием, при наличии показаний, рекомендаций по скринингу и своевременной диагностике ЗНО.
Заведующая отделением диагностики и лечения заболеваний молочной железы, врач-онколог, мультимодальный диагност ГКОБ№1 Департамента здравоохранения города Москвы Вера Диденко выступила с докладом на тему «Методы интервенционной диагностики в маммологии на амбулаторном этапе».
Она напомнила участникам конференции о том, что каждые 10 минут в России одной из женщин ставят такой диагноз, как РМЖ. И ежедневно в нашей стране 6 женщин с этим заболеванием погибают. Чтобы снизить смертность, – отметила докладчик – важно выявить новообразование как можно раньше. В идеале – когда опухоль не превышает 1 кубического см. При выявлении РМЖ на 0 или 1 стадиях выживаемость больных в течение последующих 20 лет – почти 100%. Чтобы обеспечить раннюю выявляемость, -сказала В. Диденко, – необходимо соблюдать принцип постановки тройного диагноза: клинического, диагностического (рентгеновского и УЗИ) и морфологического. Лишь тогда достоверность диагноза возрастает до 95%. Без любого из этих трех компонентов диагностика будет не полной. В. Диденко также напомнила о золотом правиле, которое заключается в том, что: перед планированием операции любого объема каждое новообразование должно быть верифицировано морфологически при помощи интервенционных методик. Она перечислила все основные инвазивные технологии биопсии: тонкоигольную аспирационную, вакуумную аспирационную, Core-биопсию (пистолет-игла), а также такие технологии, как предоперационная разметка опухоли и другие, и уточнила, для чего используется каждое исследование. «На сегодня, – сказала она, – для установления диагноза проводится трепан- (Core-биопсия) или вакуумная аспирационная биопсия. При неоднозначных результатах исследования требуется повторить».
Заведующая лабораторией генетики, врач – лабораторный генетик ГКОБ №1 Департамента здравоохранения города Москвы, к.м.н., Мария Бяхова выступила с докладом «Молекулярно-генетические исследования при раке молочной железы на современном этапе». Она подчеркнула важность установления патоморфологического диагноза, который ставится на основе биопсии. Первым делом определяется экспрессия эстрогенов, прогестеронов, HER-2 и других, которые являются обязательными для исследования как гистологическими, так и иммуногистохимическими методами. Также эксперт отметила такую особенность РМЖ, как гетерогенность опухоли, затрудняющую постановку диагноза. Опасна и невнимательность хирургов и патологов, что чревато отсутствием у пациентов необходимого лечения, что приводит к фатальным последствиям. М. Бяхова напомнила о важности правильного забора и хранения материала, без чего невозможно получить правильный ответ. Также в докладе она уделила внимание проблеме резистентности к терапии у пациенток с РМЖ и наследственным формам РМЖ, обусловленным нарушением в генах, в том числе и BRCA1/2.
Не только сохранить жизнь, но и улучшить ее качество
Руководитель отделения онкомаммологии и реконструктивно-пластической хирургии ГКОБ №1 ДЗМ, доцент кафедры онкологии, радиотерапии и пластической хирургии Сеченовского университета, к.м.н. Мария Ермощенкова посвятила свое выступление теме «Онкопластическая хирургия при раке молочной железы до и после лекарственной терапии». Она отметила, что сегодня мультидисциплинарное лечение РМЖ уже немыслимо без участия в общей команде пластического хирурга, поскольку вклад именно этого врача позволяет улучшить качество жизни пациенток. Эксперт отчиталась о работе своего учреждения: «В 2021 году в ГКОБ №1 было выполнено 126 реконструктивных операций и 583 онкопластических резекций. В учреждении сегодня имеется возможность выполнить любой вид таких вмешательств, но преимущество сегодня отдается именно органосберегающим онкопластическим операциям, к которым сегодня стремится весь мир». Радикальная мастэктомия, по ее словам, сегодня выполняется только, когда другого выхода у онколога нет. А в будущем – надеется эксперт – такая операция и вовсе будет редкостью. Приоритет сегодня отдается лампэктомии и онкопластическим резекциям. В частности, молочная железа восстанавливается с помощью лоскутных методик. Аутологичная реконструкция молочной железы при нежелании пациентки носить силиконовые импланты, на сегодня является золотым стандартом. А пластика лоскутами передней брюшной стенки сочетает в себе сразу два эффекта: позволяя реконструировать молочную железу и достичь результата абдоминопластики у пациенток с лишним весом. Востребована пластическая хирургия и при проведении превентивного лечения при генетических формах РМЖ. Также докладчик рассказала об отсроченной реконструкции молочной железы – лечении, которое сегодня проводится за счет средств ОМС в рамках ВМП пациентам из любого региона России. Сотрудники отделения реконструктивной маммологии ГКОБ №1 получили за свои изобретения 4 патента, были отмечены за свою работу премией правительства Москвы, и сегодня активно проводят обучение врачей из других регионов РФ.
Врач— хирург-онколог отделения онкомаммологии и реконструктивно-пластической хирургии ГКОБ №1 ДЗМ Татьяна Бересток в своем выступлении рассказала коллегам о выборе варианта реконструктивных операции с использованием имплантатов у больных раком молочной железы при планировании лучевой терапии. Спикер подчеркнула преимущества и недостатки одно- и двухэтапных способов реконструкции молочной железы у пациенток, которые получают комбинированное/комплексное лечение. «Реконструкция молочной железы может быть выполнена практически у любой пациентки, которой показано хирургическое лечение. Лучевая терапия может проводиться независимо от вида реконструкции молочной железы, однако стоит отметить, что аутологичные лоскуты имеют наилучшие косметические результаты в отсроченном периоде», – подчеркнула она. Лучевое лечение у пациенток, выбравших двухэтапную реконструкцию молочной железы, оптимально проводить на этапе ношения тканевого экспандера, а установка силиконовых протезов делается не ранее, чем через полгода после окончания радиотерапии.
Руководитель отделения новых медицинских технологий с группой лечения заболеваний молочной железы МРНЦ имени А.Ф. Цыба – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, профессор кафедры акушерства и гинекологии ИПК ФМБА Минздрава РФ Марина Киселева в своем докладе рассказала о «методиках сохранения фертильности в комплексном лечении больных раком молочной железы молодого возраста», где одна из главных ролей отведена забору и консервации яйцеклеток еще до начала лечения онкологического заболевания.
Новое в лекарственном лечении
Первым выступлением заключительного дня конференции был доклад заведующей дневным стационаром химиотерапевтическим ГКОБ №1 ДЗМ Татьяны Антоновой «Оптимальная тактика нео и адъювантной терапии при люминальных НЕR2\neu негативных иммуногистохимических подтипах рака молочной железы». Докладчик отметила, что 70% всех случаев РМЖ приходится на гормонозависимый тип опухоли. И хотя считается, что этот тип проще в лечении, тем не менее, и при гормонозависмом раке в 20-30% случаев происходят рецидивы. «Причем, в отличие от опухолей другой локализации, риск развития рецидивов сохраняется на протяжении всей жизни пациентки», – отметила она. Предвидеть риск прогрессирования заболевания позволяет морфологический тип опухоли, ее размер, степень злокачественности и другие моменты.. Сегодня пациенткам с неблагоприятным прогнозом при гормонозависимом РМЖ назначают пролонгированную терапию тамоксифеном и ингибиторами ароматазы. В настоящее время сужествуют различные варианты гормон.терапии в зависимости от стадии и группы прогноза. Существуют варианты пролонгированной терапии, режим переключения и добавление аГнРГ в группе неблагоприятного прогноза у пациентов в пременопаузе.
Тему до и послеоперационного лекарственного лечения РМЖ продолжило выступление врача-химиотерапевта, председателя консилиума ЦАОП СВАО ГКОБ №1 ДЗМ Евгении Кузьминой, которая осветила проблему оптимальной тактики неоадъювантной и адъювантной терапии при НЕR2\neu-позитивном раке молочной железы.
Заведующий химиотерапевтическим отделением, врач-онколог высшей квалификационной категории, ГБУЗ «Московская городская онкологическая больница №62 Департамента здравоохранения города Москвы», к.м.н., старший научный сотрудник, к. м. н. Даниил Строяковский посвятил свое выступление выбору и последовательности схем лекарственного лечения РМЖ гиперэкспрессией НЕR2\neu.Он рассказал о возможностях двойной таргетной терапии с добавлением к таксанам и трастузумабу пертузумаба, что значимо увеличивает продолжительность жизни больных, и при этом не увеличивает токсичность лечения. «Каждая четвертая пациентка, пролеченная именно таким образом, – подчеркнул Д. Строяковский, – не прогрессирут в течение 8 лет. Самый же лучший ответ на терапию имели те пациентки, чья опухоль была богата лимфоцитами». Также он рассказа о второй линии терапии, благодаря которой сегодня удалось достичь выживаемости порядка 30 месяцев (вместо 6 месяцев, как было 20 лет назад). Чем выше экспрессия НЕR2, тем более высокий результат дает такая терапия.
Сохранить здоровье и фертильность
О необходимости участия кардиолога в лечении рака говорила старший научный сотрудник, кардиолог, врач высшей квалификационной категории, к.м.н. Марина Виценя в докладе «Профилактика кардиотоксических осложнений лекарственных препаратов». Она рассказывала о профилактике и проведении кардиомониторинга, а также о том, что решение о продлении лечения, если у пациента были проявления кардиотоксичности, должно приниматься совместно онкологом и кардиологом.
Заведующая отделением химиотерапии ГКОБ №1 ДЗМ, к.м.н. Марина Лядова в заключение рассказала про «BRCA-ассоциированный РМЖ: и последовательность лечебных опций на фоне широкого внедрения иммунотерапии и платиносодержащих комбинаций». Речь шла главным образом о применении иммунотерапии, в частности, таких препаратов, как паклитаксел и тезолизумаб.
Всероссийская конференция «Мультидисциплинарный подход к лечению рака молочной железы» объединила на своей площадке порядка 800 участников из России, Казахстана, Ирана, Молдовы и Украины.
