Рак молочной железы (РМЖ) занимает лидирующие позиции среди злокачественных новообразований у женщин. Однако сегодня это заболевание поддается успешному лечению, которое чаще всего включает хирургическое вмешательство. К счастью, инновационные методы, которые применяются сегодня, позволяют воссоздавать удаленные части молочной железы или даже ее полностью так, что никто не заметит, что была операция. Об использовании перфорантных лоскутов в пластической онкохирургии молочной железы рассказывает кандидат медицинских наук, заведующая отделением онкомаммологии и реконструктивно-пластической хирургии Первой онкобольницы Мария Владимировна Ермощенкова.
Чем раньше выявлен РМЖ, тем меньший объем хирургического вмешательства потребуется, поэтому все женщины обязательно должны регулярно заниматься самообследованием и посещать гинекологов и маммологов в поликлиниках, маммологических центрах, частных клиниках. При Первой онкобольнице работает отделение диагностики и лечения заболеваний молочной железы, где за один день можно пройти комплексное обследование молочных желез, которое включает в себя маммографию, УЗИ и, при необходимости, трепан-биоспию. В случае выявления злокачественного новообразования женщине как можно скорее требуется онкологическая помощь, и решение о госпитализации мы принимаем в кратчайшие сроки.
Чаще всего женщине предстоит операция, и каждую пациентку волнуют вопросы: останется ли после нее железа, не будет ли инвалидизации, не будет ли утрачена красота? Если РМЖ диагностирован на 1 или 0 стадии, у нас есть все шансы на стопроцентное излечение и органосохраняющую операцию. На таких стадиях не обязательно удалять всю молочную железу, можно провести очень аккуратную резекцию – и молочная железа останется в таком виде, что никто никогда не догадается, что была операция. У нас есть все возможности оказывать помощь так, чтобы пациентки выписывались с молочной железой без деформации. В дальнейшем мы направляем их на другое лечение. Ведь лечение РМЖ – комплексное, оно состоит из операции, лекарственной терапии и лучевой терапии (по показаниям).
Если молочная железа большая и опухоль не пальпируемая, чтобы удалить ее филигранно, предварительно мы проводим стереотактическую разметку под контролем маммографии, то есть, маркируем опухоль.
Но если опухоль большого размера или молочная железа небольшая, то мини-операцию или небольшую резекцию с удалением сторожевых лимфатических узлов выполнить не всегда возможно. Возникает необходимость удалять больший объем ткани молочной железы. Как возместить этот дефект? На помощь приходят различные методики. В частности, при такой опухоли используются возможности онкопластической хирургии, когда дефекты замещаются собственными тканями – близлежащими или отдаленными лоскутами. Задача в том, чтобы воссоздать молочную железу в той форме, внешнем виде и консистенции, в которых она была до операции. С 2013 года мы применяем инновационную пластику ротационными лоскутами, постоянно развиваем это направление и получаем отличные эстетические результаты.
Например, часто используются ротационные гландулярные лоскуты – лоскуты самой молочной железы, которые кровоснабжаются перфорантными сосудами внутри груди. Особенно актуально их использование у пациенток с большим размером молочной железы. Они получают не только лечение, но и одномоментную редукционную моммопластику, так называемую подтяжку – если был птоз молочной железы, она была опущена, после операции она станет очень красивой.
Однако не у всех пациенток можно провести такую операцию – например, у женщин с небольшим размером молочной железы нет возможности ротировать лоскут – просто не хватит ткани. Поэтому мы начинаем поиск других лоскутов рядом с молочной железой. Это могут быть перфорантные лоскуты широчайшей мышцы спины. Этот метод используется не всеми хирургами из-за сложности проведения, но микрохирурги и сосудистые хирургии применяют его широко – метод позволяет воссоздать молочную железу с помощью лоскутов, состоящих из кожи и подкожной клетчатки или даже из одной подкожной клетчатки. Жировой компонент с части спины закрывает зону дефекта молочной железы – и мы получаем такую же консистенцию железы, как и до операции.
Но бывают худенькие, стройные женщины, у которых практически отсутствует жировая клетчатка. Тогда мы обращаем внимание на переднюю брюшную стенку, в частности, на ткани, находящиеся под грудью. Тут на помощь приходят перфорантные лоскуты, кровоснабжающиеся сосудами межреберных артерий. С их помощью мы восстанавливаем ткани и воссоздаем объем молочной железы.
Итак, у нас в арсенале есть большой выбор лоскутов, находящихся вокруг самой молочной железы и внутри нее, которые мы можем перемещать, чтобы получить красивую форму молочную железы.
Многие возразят, что красота не главное, главное – результат лечения. Безусловно, мы выполняем операции с соблюдением всех правил и онкологических критериев. Мы проводим срочное интраоперационное гистологическое исследование всех краев резекции, которое позволяет нам понимать, что края резекции чистые. Патоморфолог, которому мы отдаем материал на исследование, дает нам ответ на вопрос: на сколько миллиметров мы отступили от опухоли. Ширины края в 2 мм достаточно, и все эти данные мы получаем уже во время операции, чтобы снизить риски наличия опухолевых клеток в краях резекции. Кроме того, мы удаляем сторожевые лимфоузлы – и патоморфолог говорит нам, есть ли изменения в нем. И, если узел чистый, мы не проводим лимфоаденоктомии, минимизируя развитие постмастэктомического отека верхней конечности, одного из грозных осложнений после таких операций.
Кроме перечисленных лоскутов (широчайшей мышцы спины, межреберной зоны, гландулярный ротационный лоскут) мы используем в практике и другие варианты – например, бедренный лоскут, который забирается с внутренней поверхности бедра. Кандидаты для такой операции – пациентки, которые хотели бы эстетическую операцию в области внутренней поверхности бедер, у которых избыточно развита внутренняя подкожная жировая клетчатка и которые мечтали бы о липосации или резекции клетчатки в этой области. Она создает им дискомфорт при соприкосновении бедер. Если состояние перфорантных сосудов бедра в норме, мы забираем бедренный лоскут и перемещаем в зону дефекта молочной железы, где с помощью микроскопа соединяем его перфорантные сосуды с перфоратными сосудами подмышечной области. При желании выполняем пациентке эстетическую коррекцию обоих бедер.
Кроме онкопластической хирургии, перфорантные лоскуты применяют и в реконструкции молочной железы, когда есть показания для ее полного удаления. Если пациентка хочет ее восстановить, у нас в арсенале есть много методик. В каждом случае мы подбираем индивидуальное решение – в зависимости от конституционных особенностей, формы и размера молочной железы, состояния подкожной клетчатки, состояния брюшной стенки спины и желания самой пациентки.
Некоторые женщины мечтали об увеличении молочной железы, но так случилось, что развился рак – и показано удаление. В этой ситуации можно использовать маммопротезы или увеличительную маммопластику, после которой пациентка получит красивую реконструированную молочную железу. Но есть женщины, которые не хотят эндопротезы и имплантаты, ибо это инородные тела. Есть различные варианты реконструкции. Например, аутологичная реконструкция (собственными тканями). Собственные лоскуты – мягкие, теплые, хорошо кровоснабжаются и помогают воссоздать естественную форму молочной железы. Например, использование лоскутов передней брюшной стенки для реконструкции и полного восстановления груди – самый высокотехнологичный в мире метод, и мы предлагаем такие операции нашим пациенткам.
При таких операциях требуется тщательное наблюдение за пациентом, и мы его осуществляем, чтобы понимать стабильность результата. Мы ждем пациентов и готовы оказывать высокотехнологичную помощь всем. У нас представлены все виды высокотехнологичной помощи по поводу рака молочной железы.