В ходе конференции «Будущее онкологии: осложнения в хирургии малого таза», организованной Первой онкологической больницей Москвы и Школой практической онкологии (ШПО) им. Андрея Павленко, ведущие и молодые специалисты в этой области со всей страны поделились друг с другом новыми данными, уникальным опытом ведения пациентов и интересными случаями из клинической практики.
Перед началом научной программы участники очных сессий осмотрели новый корпус ГКОБ № 1 ДЗМ и пожелали коллективу больницы успехов в новых стенах и новых условиях. В свою очередь главный врач Городской клинической онкологической больницы №1, профессор Всеволод Галкин отметил, что Школа практической онкологии, единственная в стране с 2020 года занимающаяся подготовкой специализированных онкохирургов, уже успела доказать свою состоятельность — ее выпускники работают в лучших учреждениях нашей страны и демонстрируют высочайший уровень подготовки: «Мы рады, что школа готовит достойные кадры для отечественной медицины, один из учеников работает у нас, а резиденты второго потока у нас учатся. И с каждым годом формируется все более крупное профессиональное онкологическое и онкохирургическое сообщество».
Научную программу конференции открыл врач-онколог Первой онкобольницы Москвы, резидент ШПО Даниил Синютин с докладом «Анатомия малого таза (нормальная анатомия)», в котором изложил основные моменты, которые должен знать современный хирург. И хотя считается, что анатомия человека неизменна, появляются новые знания, которые во многом определяют исходы хирургических операций. Например, предметом дискуссий среди хирургов сегодня считается наличие латеральной тазовой связки: ее существование признают не все, однако спикер привел данные последних исследований, которые обнаружили связку с нервными волокнами внутри. «Но анатомия вариабельная, и не всегда эта связка определяется», – отметил Синютин.
Доклад вызвал живую дискуссию: нужен ли хирургу подробный курс анатомии в вузе или удобнее осваивать азы на практике? Сегодня модно изучение эмбриогенеза, который влияет на развитие органов, а раньше хирурги интересовались этим вопросом, когда начинали оперировать. Некоторые участники отметили, что иногда лишние знания студентам вредят, другие же подчеркнули, что они помогают максимально эффективно снизить побочные явления от оперативных вмешательств.
Продолжением темы стал доклад резидента ШПО Максима Попова «Анатомия малого таза (хирургическая анатомия)». Спикер остановился на ключевых моментах, которые определяют хирургические результаты. Он отметил, что главными проблемами пациентов после операций на малом тазу являются импотенция, а также недержание кала и мочи. По данным различных международных исследований, которые привел Попов, половина пациентов после брюшнопромежностных серпаций и 30-50% пациентов после низкой передней резекции страдают тотальной импотенцией, а примерно четверть — нарушениями в мочевыделительной сфере. Исследование из Южной Кореи показало значимое ухудшение показателей состояние урогенитальной функции после таких хирургических вмешательств. При этом если мочевыделительная функция немного восстанавливается через 6-8 месяцев, то эректильная дисфункция остается стойкой. Риск развития импотенции в отдаленном послеоперационном периоде высок. Голландское исследование на 649 пациентах выявило развитие недержания мочи и кала у 33-38% пациентов. Все это значительно ухудшает качество жизни пациентов.
Главными причинами развития осложнений сегодня считается повреждения сплетений нервных волокон. Исходя из этих знаний в мире предлагают варианты нервосберегающих технологий хирургического вмешательства, на которых подробно остановился Максим Попов. Однако новые технологии работают лишь при небольших вмешательствах. Если у пациента распространенная опухоль, о сохранении функций, увы, речи не идет. Кроме того, участники конференции подчеркнули, что на практике нервосберегающие технологии работают не всегда и не всегда сохраняют потенцию.
С докладом «Пути повышения эффективности и безопасности мультивисцеральных резекций при тазовых опухолях» выступил руководитель отделения лучевого и хирургического лечения заболеваний абдомиальной области МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиала ФГБУ «НМИЦ Радиологии» МЗ РФ, к.м.н. Леонид Петров. Он отметил, что радикализм, безопасность и качество жизни – три основных кита хирургии, и поделился опытом мультивисцеральных резекций в своем центре. «Мы отработали свою технологию резекций при больших опухолях малого таза, операцию мы начинаем с перевязки подвздошных артерий, затем рассекаем сосуды и в дальнейшем формируем сосудистый анастомоз. На методику получен патент. Мы выполняем пластику тазового дна, ортопедическую пластику мочевого пузыря, закрываем дефекты методом VRAM и работаем по военно-полевой методике REBOA”, – рассказал Леонид Петров.
Заведующий отделением урологии 62 онкобольницы, д.м.н., заслуженный врач РФ Валерий Широкорад рассказал об опыте проведения относительно новых комбинированных операций при местно-распространенных опухолях таза. Во время них происходит одновременное удаление органа первоисточника опухоли и смежных органов и тканей, вовлеченных в опухолевый процесс. «Больные с опухолями малого таза — огромная армия пациентов с раком кишки, тела матки, шейки матки, мочевого пузыря, яичников. Из 640 тысяч диагностируемых в стране в год онкозаболеваний заболеваний более 21% приходится на их долю. Если принять в расчет еще пациентов с редкими раками вульвы, саркомы таза и пр., в итоге получится, что не менее четверти больных страдают опухолями малого таза», – рассказал Валерий Широкорад.
При этом во многих случаях (25% при раке толстой кишки, 11% – мочевого пузыря, до 40% при раке яичника) заболевание выявляют на 3 стадии, когда процесс уже распространен на другие органы — поэтому потребность в комбинированных операциях растет. При рецидивах опухолей распространение на соседние органы происходит до 60% случаев. Комбинированных операций требуют и лучевые повреждения органов малого таза. «Это ужасные пациенты, которые вынуждены доживать. Но значительному количеству из них сегодня можно помочь», – подчеркнул спикер и перечислил обоснования для проведения комбинированных операций — местно-диструктирующий рост; редкое метастазирвоание в отдаленные органы, отделенные метастазы при раке кишки; низкий потенциал злокачественности при больших размерах опухоли и пр.
Сегодня основные пациенты хирургов его отделения — люди с поражениями дистальной кишки, гинекологическими опухолями, раком яичников, различными саркомами. «Нередко ряду пациентов начинают иммунотерапию в тот момент, когда ему еще можно выполнить комбинированную операцию, но потом направляют к нам – а поезд уже ушел. Надо серьезно относиться к таким пациентам», – отметил спикер.
Он также подчеркнул, что после ряда операций требуется реконструктивно-восстановительная хирургия, но сегодня ее нередко назначают лишь через несколько месяцев после операции, однако, если есть возможность, нужно делать реконструкцию органов сразу. И подчеркнул, что такие операции должна выполнять мультидисциплинарная команда.
Врач-онколог Первой онкологической больницы Москвы Сергей Трищенков выступил с докладом «Несостоятельность колоректального анастамоза: профилактика, диагностика, лечение». Рак прямой кишки занимает 7 место в структуре заболеваемости и 5 место в структуре смертности в РФ, а частота сфинктеросохраняющих операций при нем увеличилась за 20 лет с 30% до 80-90%. «Наиболее частое осложнение после передних резекций прямой кишки — несостоятельность колоректального анастомоза (НКА). Частота его развития – 5-22%, смертность — 39%», – отметил Трищенков.
За последние 10 лет проведено огромное количество исследований, которые определили основные факторы риска развития этого осложнения: мужской пол, предоперационная лучевая терапия, высокий индекс массы тела, низкое расположение опухоли. Исходя из понимания факторов риска, формируются методы профилактики. Разработаны шкалы оценки риска, которые позволяют объективно оценивать клиническую ситуацию и определять исход оперативного вмешательства и необходимость методов протекции. Например, в экспериментальном порядке для профилактики и лечения НКА используются стволовые клетки. В рамках ERAS-протокола применяются НПВС и наркотические анальгетиков, которые воздействуют на локальный иммунитет и ухудшают регенеративные свойства кишки в области анастомоза.
Из методов хирургической протекции Трищенков выделил илеостому (трубчатую илеостому, илеостому-призрак). А вот, например, метод послабляющих швов не снимают частоту развития НКА, но снижает частоту формирования превентивных стом. «Применение современных методов протекции несостоятельности анастомоза снижает частоту его развития до минимума», – подытожил спикер.
Молодой онкохирург, резидент ШПО Алексей Скляр рассказал о грозном осложнении в колоректальной хирургии – ректовагинальных свищах. Они формируются после лучевой терапии, вследствие крупных опухолей малого таза с распадом опухолей, а также после гинекологических операций, родов, травм, осложнений болезни Крона или язвенного колита. Различные мировые исследования показали, что они развиваются в послеоперационном периоде у 2% пациентов с эндометриозом прямой кишки, до 10% после колоректальных анастомозов и до 5% случаев после низких резекций прямой кишки. Кроме того, это частое осложнение после операций по поводу геморроя.
В качестве мер профилактики образования ректовагинальных свищей спикер назвал тщательную диссекцию и визуализацию в ходе операций на малом тазу. А из методов лечения выделил операцию Маритуса — методика пластики свищей, которая эффективна в 65-100% случаев. Кроме того, используются методика перемещения прямокишечного и влагалищного лоскутов для закрытия свищей, рацилопластика, лапароскопический метод иссечения с последующей пластикой, липолифилинг и пр.
Резидент ШПО, онкоколопроктолог Онкобольницы №62 Эмиль Чир-Чир выступил с докладом «Варианты пластики обширных промежностных ран», такие образуются после крупных вмешательств на органах малого таза. Он рассказал об истории пациента с местно-распространенным раком прямой кишки, которому была проведена массированная операция. «Каждый хирург, глядя на такие раны, думает, как все это закрыть? На резекционном этапе мы полны оптимизма и решительности, но сложности могут начаться на этапе реконструкции», – сказал Эмиль Чир-Чир. По его словам, пластика нужна, чтобы закрыть дефект и ликвидировать «мертвое пространство» – после удаления компартмента органов малого таза могут возникнуть глубокие инфекционные раневые осложнения, а после агрессивной хирургии они возникают примерно в 30% случаев. Сегодня для закрытия промежностных ран применяют пластику собственными тканями (ягодичная мышца, мышца прямой кишки, сальник) и пластику с использованием имплантов, при этом, по данным спикера, первый вариант более предпочтителен. Заведующий отделением хирургических методов лечения онкологических больных ФГБУ «НМИЦ им. В. А. Алмазова» Минздрава России Иван Данилов рассказал о тактике лечения пациентов с конкурирующей кардио и онкопатологией.Болезни системы кровообращения занимают лидирующую позицию в структуре смертности во всем мире (ИБС — 43%; инсульт — 16,8%, гипертоническая болезнь — 9,4%, сердечная недостаточность — 9%, заболевания артерий, в том числе, аневризмы — 3,1%), а онкологические болезни укрепились на втором месте. Если же у пациентов сочетаются две патологии, они относятся к группе кардиоонкологических больных (этот термин был введен в 1996 году). Например, у 5,4% пациентов с колоректальным раком в анамнезе есть ИБС. И у таких пациентов оперативные вмешательства сопряжены с повышенным риском кардиоосложнений. По данным Европейского общества кардиологов, внекардиальные хирургические вмешательства при раке желудка, поджелудочной железы, кишечника несут средний или высокий риск кардиогенных осложнений. Особенно, если у пациентов есть ИБС, стенокардия, инфаркт в анамнезе или сердечная недостаточность. «ИБС в 10-20% является противопоказанием к оперативному лечению — у таких пациентов вероятность инфаркта после операции в 30-40 раз выше, чем в среднем в популяции и составляет 16%», – говорит Иван Данилов.
Порядка трети всех причин летальности после операций — это кардиоваскулярные осложнения; у кардиоонкологических пациентов повышена вероятность острого нарушения кровообращения, сердечной недостаточности, проводимости сердечного ритма. Отделение доктора Данилова специализируется на оказании помощи онкобольным, а также выявляет пациентов с онкодиагнозами среди госпитализированных с сердечными патологиями. Так, ряд пациентов узнает об онкодиагнозах после установки стентов для устранения острого коронарного синдрома: онкозаболевание начинает манифестировать массивными кровотечениями.
Общепринято первым этапом лечить кардиопатологию, однако при жизнеугрожающих состояниях сначала проводят операцию по поводу онкопатологии или делают все одновременно. Решение о тактике ведения того или иного пациента принимается после тщательного обследования и решения медицинского консилиума, в составе которого есть кардиологи, аритмологи, кардиохирурги, анестезиологи, онкологи, химиотерапевты, радиологи и пр. В 2016 года в отделение прооперировано 247 пациентов, в том числе, 62 с кардиоонкологической патологией.
Доклады выступающих прослушало несколько сотен врачей из разных регионов страны, которые зарегистрировались онлайн. Подводя итоги, участники отметили высокий уровень организации и поблагодарили всех спикеров за интересные и содержательные доклады. Даже большие профессионалы сказали, что узнали для себя много нового и получили стимул к дальнейшей научной и общественной работе. Врачи напомнили, что учатся всю жизнь, в том числе, друг у друга, а универсальных специалистов не существует.
