Сегодня в арсенале онкологов есть много современных средств для лечения рака: химио-, таргетные, иммунные препараты и их комбинации. Однако пациенты пожилого и старческого возраста с онкологическими диагнозами требуют к себе особого подхода. О том, в чем он заключается, рассказывает заведующая отделением химиотерапии №2, дневным химиотерапевтическим стационаром №2 Первой онкологической больницы Москвы, главный внештатный специалист-онколог ДЗМ по СВАО Евгения Кузьмина.
Во всем мире и в России количество пациентов с онкологическими диагнозами неуклонно растет. И этому есть два объяснения. Во-первых, улучшаются возможности диагностики. Во-вторых, увеличивается продолжительность жизни населения, а с возрастом риск развития злокачественных новообразований возрастает: чаще всего они встречаются у людей 65 лет и старше. По данным Национального канцер-регистра, основной процент онкологической заболеваемости в России приходится на возрастную группу 75-79 лет. Поэтому проблема лечения онкологического пациента старшей возрастной группы становится все более актуальной. Сегодня в рандомизированные клинические исследования все чаще включают пациентов старшей возрастной группы, таким образом, опыт лечения этой категории пациентов накапливается.
Пациенты старшей возрастной группы имеют свои особенности, связанные как с возрастом, так и с течением самого опухолевого процесса. Для подбора правильной терапии статус каждого пациента необходимо оценить индивидуально, с учетом сопутствующих заболеваний, возраста и состояния онкологического процесса.
Если говорить о возрасте, то мы знаем, что есть календарный возраст, а есть биологический, который может существенно отличаться от того, что указан в паспорте – как в одну, так и в другую сторону. Поэтому дата рождения не является ключевым моментом в выборе противоопухолевой лекарственной терапии, также как и в выборе других методов лечения. Бытует мнение (в большей степени в обывательской среде, и в меньшей степени – в медицинской), что с определенного возраста специальное противоопухолевое, хирургическое или лучевое лечение не показаны. Это заблуждение: выбор методики лечения не связан с возрастными ограничениями. Он связан с функциональным статусом пациента и его сопутствующими заболеваниями.
С возрастом происходит снижение функций различных органов, и в первую очередь страдают функция красного костного мозга, функция мочевыделительной системы (почек) и функция печени. Но это происходит у разных людей по-разному. Ряд препаратов, которые используются в лечении, обладают кардиологической или нефрологической токсичностью, а отдельные препараты в большей степени действуют на желудочно-кишечный тракт. Поэтому мы подбираем лекарства с учетом функционального статуса пациента. Либо подбираем дозировки препаратов в зависимости от функции органов. Существуют специальные шкалы расчета дозировки препаратов, выводящихся почками по клиренсу креатинина. Также используются специальные шкалы для расчета дозы химиопрепаратов в зависимости от функции печени.
В анамнезе пациента старшей возрастной группы чаще всего есть несколько хронических заболеваний. У них часто встречаются артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, другие заболевания сердца, сосудов, эндокринной системы, суставов, легких и пр. Все эти диагнозы составляют так называемый коморбидный фон пациента, который также должен учитываться при выборе противоопухолевого лекарственного лечения. Конечно, если у человека тяжелая сопутствующая патология, либо запущенная, либо связанная с выраженным нарушением функции органов, это является противопоказанием для лекарственного и других видов противоопухолевого лечения. Но в большинстве случаев работа мультидисциплинарной команды позволяет подготовить пациента к терапии и провести ему запланированное лечение под наблюдением специалистов.
Очень важна работа онкологов, химиотерапевтов и хирургов в сотрудничестве с такими смежными специалистами, как кардиологи и эндокринологи. Перед началом специального противоопухолевого лечения сопутствующая патология должна быть полностью компенсирована. Например, гипертоническая болезнь сама по себе не является противопоказанием к противоопухолевому лечению, в том числе, к назначению химиотерапии, таргетной терапии, иммунотерапии. Но если мы видим ее неконтролируемое течение, гипертонические кризы, которые сопровождаются резкими падениями артериального давления, во время которых повышается риск инфарктов, инсультов, проводить пациенту противоопухолевое лечение нельзя. Поэтому мы работаем в тесном контакте с кардиологами, эндокринологами, и перед началом нашего лечения патология должна быть полностью откорректирована. В межкурсовом периоде пациент наблюдается и продолжает принимать свои препараты, и, если его сопутствующие заболевания скорректированы, лечение проходит хорошо. Также важно компенсировать состояние пациента в случае наличия у него сахарного диабета, который часто встречается у пациентов пожилого возраста.
Еще один распространенный миф связан с тем, что проведение длительного лечения противопоказано пациентам преклонного возраста. Особенно, при метастатическом процессе, когда курсы химио-, таргетной, иммунотерапии необходимо проводить на протяжении нескольких месяцев и даже лет. Это тоже не так. На сегодня есть данные большого количества рандомизированных клинических исследований основных таргетных и иммунотерапевтических препаратов, а также их комбинаций с химиопрепаратами, куда включались пациенты старшей возрастной группы. И в результате исследований было показано, что эти пациенты получают пользу от применения противоопухолевого лечения с точки зрения улучшения качества и увеличения продолжительности жизни. Кроме того, для основных препаратов не отмечено большой разницы токсических эффектов среди молодых пациентов и пациентов старшей возрастной группы. Да, в ряде применяющихся схем лечения нежелательные эффекты чаще возникают у людей пожилого возраста – в таких случаях мы обращаем на них большее внимание, проводим более тщательный мониторинг, однако не считаем это поводом отказаться от лечения.
Итак, мы видим, что возраст не может быть противопоказанием для противоопухолевого лечения. Пациентов старшей возрастной группы со злокачественными новообразованиями лечить не только можно, но и нужно. И в нашем центре накоплен большой опыт применения химиотерапии у пожилых пациентов. Конечно, эти они требуют более внимательного отношения и консультаций смежных специалистов.
И еще нужно остановиться на таком важном факте, как полипрагмазия. С возрастом накапливается количество сопутствующих заболеваний, в связи с которыми люди принимают различные препараты. Как правило, каждый специалист, наблюдающий то или иное заболевание, назначает по его поводу свое лечение, которое пациент получает постоянно. И по мере возраста и накопления заболеваний увеличивается и количество препаратов, которые принимает человек. Кроме того, больные нередко покупают лекарства самостоятельно и принимают их по своему усмотрению. Очень важно, чтобы пациент сообщал своему доктору о том, какие препараты он принимает. Некоторые лекарства никак не влияют на противоопухолевую терапию, но есть те, что могут усиливать действие цитостатиков, и те, что могут его ослаблять. Поэтому, когда пожилой пациент приходит к онкологу со списком препаратов, которые он принимает, это очень правильно. Доктор-химиотерапевт, пациент и специалисты, которые лечат сопутствующие заболевания, должны быть в постоянном контакте, и этот союз будет способствовать успеху лечения, достижению важнейшей цели по улучшению качества и продолжительности жизни.
Photo credit: create.vista.com