Почти каждый второй пациент из числа тех, у кого был диагностирован рак желудка, погибает в течение года. Причина — позднее выявление. Можно ли обнаружить эту болезнь рано? Существуют программы скрининга (раннего выявления) рака молочной и предстательной желез, легкого, толстого кишечника, но существует ли скрининг рака желудка? О том, как диагностируют и лечат это заболевание, рассказывает доктор медицинских наук Владимир Лядов, заведующий отделением онкологии №4 Первой городской клинической онкологической больницы г. Москвы.
Что такое TNM и как определяют стадию болезни.
Начну с хорошего: россияне стали болеть раком желудка реже. Если в начале нулевых каждый год в нашей стране им заболевало более 40 тысяч человек, то за последние 10 лет заболеваемость снизилась на 15 процентов. Но есть и плохое: только треть пациентов приходят к врачам на ранних стадиях болезни, 40 процентов — на 4 стадии. Поэтому летальность в течение года от установления диагноза — 46,6 процентов.
Мы подошли к очень важному понятию стадии. Чтобы оценить, насколько далеко зашла болезнь, врачам нужны всего три буквы: T, N, M.
T– tumor, опухоль. Не так важно, каков рак по площади на стенке желудка, – главное, насколько глубоко образование проросло в стенку желудка, вышло ли оно за пределы органа. От этого зависит возможность клеток рака распространяться по организму и поражать лимфатические узлы (N) или же другие органы (метастазы, или отсевы опухоли, которые обозначаются буквой M). Поражение метастазами других органов говорит о 4 стадии рака желудка – ситуации, которую мы не должны допускать.
В зависимости от стадии выбирается тактика лечения, схема, которую предлагает врач. Допустим, 25 тысяч пациентов были пролечены одинаково, им была выполнена качественная операция. От стадии зависит, сколько из них выживут через пять лет. На первой стадии — почти все (хотя пациент, к сожалению, может погибнуть не только от рака желудка, но и от других болезней). Для более запущенных стадий характерны отсевы в другие органы, значит мы, врачи, должны предложить более интенсивное лечение.
Что показывает анализ крови на пепсиногены
Национальной программы скрининга рака желудка в нашей стране нет. Каждый человек должен оценивать собственные риски. Метод оценки — гастроскопия, осмотр желудка изнутри. А в Японии, где пациентов, страдающих раком желудка в 3-4 раза больше, чем в России, внедрен анализ крови на пепсиногены, который проводится и в российских лабораториях. Соотношение пепсиногенов I и II– проферментов, которые образуются в слизистой желудка – позволяет определить, насколько высока вероятность развития у пациента опухоли. Если соотношение не очень благоприятное, в любом случае проводится гастроскопия. Но при благоприятном результате теста необходимость проходить гастроскопию значительно меньше.
Для людей, которые не хотят периодически глотать гастроскоп, а также для врачей пепсиногеновый тест – это возможность получить информацию о риске развития злокачественной опухоли желудка у конкретного человека.
На сегодняшний день российские рекомендации таковы: пациенту, у которого есть жалобы со стороны желудка, нужно выполнить гастроскопию и биопсию опухоли, если таковая обнаружена. Ему так же выполняется КТ — не УЗИ и не рентгенография! — грудной клетки, брюшной полости и малого таза, то есть визуализируются все части тела, где могут быть отсевы опухоли. И, наконец, для большинства пациентов с достаточно значимыми по размеру опухолями проводится диагностическая лапароскопия. Это маленькая операция под наркозом, прокол брюшной стенки, в ходе которой врач оценивает, нет ли мелких отсевов опухоли, которые не видны на КТ или ПЭТ. Под микроскопом проводится исследование смыва с брюшины, то есть стерильного раствора, который вводят в брюшную полость и забирают обратно. Если выясняется, что в брюшной полости есть клетки рака желудка, пациента категорически нельзя оперировать. Диагностическая лапароскопия позволяет выявить такие метастазы у 20% пациентов. Раньше таким пациентам выполнялись операции, которые заканчивались либо диагностическим разрезом на животе, либо быстрым, в течение нескольких месяцев, развитием метастазов. Теперь в подобных ситуациях лечение начинают с химиотерапии.
Как лечат рак желудка на разных стадиях
Если при обследовании у пациента выявлен полип — предраковое состояние, или диагностирована ранняя форма рака желудка, то во многих ситуациях можно обойтись без операции с разрезами на брюшной стенке, и выполнить эндоскопическое вмешательство. В этом случае удаление образования происходит через просвет желудка с помощью гастроскопа. Если опухоль более распространенная, но метастазы в других органах отсутствуют, то основой лечения будет хирургия, чаще в сочетании с химиотерапией. Лекарственное лечение на сегодняшний день также требуется подавляющему большинству пациентов на 4 стадии процесса, то есть при наличии метастазов в других органах.
Давайте посмотрим, какие методы используются в зависимости от стадии рака желудка.
На 1 стадии применяются эндоскопия и хирургия. Первая — если образование очень небольшое, имеет благоприятную структуру. Если оно чуть больше, чуть глубже проросло в стенку желудка, проводится его хирургическое удаление, чаще всего лапароскопически через проколы.
На 2 стадии, когда опухоль глубже проросла в стенку желудка или имеется поражение 1-2 лимфоузлов, используется хирургия, нередко в сочетании с химиотерапией.
3 стадия — это прорастание насквозь стенки желудка и/или поражение нескольких лимфатических узлов. Обычно в таких случаях мы используем схему с назначением лекарственного лечения и до операции, и после нее.
На 4 стадии крайне редко используется хирургический метод лечения. Терапия лекарственная – используются химиотерапевтические препараты, у некоторых пациентов эффективна таргетная или иммунотерапия.
Чем больше манипуляций проводить с опухолью, чем больше касаться ее, тем больше клеток может попасть в брюшную полость. В Южной Корее проводились специальные исследования, которые показали, что сама операция при грубом исполнении может быть дополнительным негативным фактором распространения опухолевых клеток, поэтому она должна выполняться максимально аккуратно, с помощью современных инструментов для заваривания лимфатических и обычных сосудов, чтобы уменьшить вероятность распространения клеток рака. В том числе по этой причине малоинвазивные операции через проколы стремительно становятся стандартом современной хирургической онкологии. Проведены большие исследования, показавшие, что такая хирургия также эффективна в плане лечения рака желудка, в том числе распространенных опухолей, но сопровождается меньшим числом осложнений. Подобные операции показаны и больным старческого возраста.
Система FLOT: когда лечение начинается с химиотерапии
Отнюдь не всегда операция позволяет вылечить пациента. Если у пациента опухолевые клетки имеются в крови и других органах, а такая ситуация характерна для II-III ст. рака желудка, ему требуется химиотерапия, которая позволяет воздействовать на них. К сожалению, иногда бывают и очень агрессивные, неблагоприятные формы рака — в том числе желудка. В этом случае, когда опухоль быстро развивается, операция может быть гибельна для пациента, поскольку ускорит развитие рака. Для решения задачи лечения таких пациентов разработано несколько вариантов химиотерапии, среди которых наибольшая эффективность у комбинации FLOT: это сочетание 4-х препаратов, которое довольно хорошо переносится и позволяет в сочетании с операцией намного улучшить результаты лечения. В ходе больших сравнительных испытаний в Германии были получены данные о том, что применение схемы FLOT почти в два раза увеличивает выживаемость пациентов. Если раньше пациенты с местно-распространенными формами рака желудка могли в среднем прожить 2-3 года, то сейчас мы стремимся к средним показателям более 4 лет, при этом многие пациенты имеют шанс полностью вылечиться.
Есть и новые технологии — хирургия с помощью робота, которая потенциально еще точнее, чем лапароскопическая хирургия, лучевая терапия, которая пока не так часто используется при раке желудка, но все же появились определенные точки приложения и для новых радиохирургических методик. Мы видим колоссальный сдвиг в лечении многих опухолей за счет так называемой иммунотерапии: появился способ дать клеткам иммунной системы возможность распознать клетки опухоли как чужеродные и бороться с ними. При раке желудка этот метод работает пока лишь у отдельных пациентов, но тем не менее некоторым пациентам этот метод позволяет радикальным образом продлить жизнь. Еще недавно у нас в арсенале было 2 химиопрепарата для терапии рака желудка, а сегодня мы имеем уже 7-8 различных препаратов с доказанной эффективностью.
Рак желудка — распространенная болезнь. Но она хорошо поддается лечению при выявлении на ранних этапах. У многих пациентов есть все шансы вылечиться — это важно понимать и помнить, и ни в коем случае не отказываться от лечения, как иногда, к сожалению, бывает даже при вполне излечимых формах рака. Лучший способ профилактики — здоровый образ жизни с отказом от курения и любой физической активностью. Лучший способ диагностики — гастроскопия. Если все же обнаружен рак желудка, успешное лечение возможно – в современных специализированных центрах, где есть команда опытных врачей, способная предложить пациенту весь спектр методов лечения и правильно их применить.