Опухоли головы и шее (ОГШ) встречаются не так часто, как, например, рак лёгких или молочной железы, однако ущерб наносят колоссальный – и здоровью, и внешности человека. Какие новые технологии появились в их лечении, как заподозрить ОГШ на ранней стадии? Об этом рассказывает заведующий отделением хирургии опухолей головы и шеи Первой онкологической больницы города Москвы, д. м. н. Сергей Анатольевич Кравцов.
– Сергей Анатольевич, ОГШ – что это за заболевания и насколько сложно с ними работать?
– У нас в России ОГШ встречаются не так часто, как другие онкопатологии. Согласно данным канцер-регистра, например, все ОГШ в структуре общей онкозаболеваемости занимают 4,3%, а только злокачественные образования почки – 4%. И хотя они не так распространены, они часто приводят к летальным исходам, и в структуре смертности больных в течение года с момента установления диагноза занимают “лидирующие” позиции в “топ-десятке”, уступая раку печени, поджелудочной железы, пищевода, лёгкого и желудка. Одной из причин этому является факт того, что, например, рак полости рта выявляется на поздних стадиях в 62% случаев и опережает другие опухоли визуальной локализации – прямая кишка – 47%, шейка матки – 33%, молочная железа – 29%, щитовидная железа – 23%, меланома кожи – 19%).
Опухолей головы и шеи много видов. В 80% случаев они представлены плоскоклеточным раком – на коже, слизистых оболочках, лицевом скелете, различных отделах полости рта (язык, глотка и и пр.). Соответственно, от локализации и вида зависит и лечение.
И все же, каждый случай заболевания опухолями головы и шеи – всегда личная драма для пациента. Когда-то академик Михаил Иванович Давыдов сказал крылатую фразу о том, что ОГШ – самый драматичный раздел отечественной онкологии. Люди, у которых развиваются такие опухоли, долго не могут смириться с ситуацией. Новообразования часто обезображивают человека, нарушают функцию дыхания, приема пищи, сопровождаются выраженным болевым синдромом. Развиваются они стремительно и быстро выбивают человека из обычной жизни. Пациенту приходится изолироваться сначала от общества, а потом и от родственников.
– Раннее обращение к врачу может исправить ситуацию?
– К сожалению, такие пациенты сразу не идут к специалисту-онкологу. Например, опухоль в полости рта или на языке многие не рассматривают как злокачественное новообразование, а принимают за последствия травмы в результате того, что язык или щека соприкасаются со сколом на зубах. И часто так и бывает. Но с течением времени язвочка становится злокачественной. Однако люди пользуются мазями, принимают таблетки и не обращаются к специалистам. Да и некоторые доктора считают, что у молодого человека или девушки ну никак не может быть опухоли, выписывают им ранозаживляющие средства, которые на самом деле могут стимулировать рост опухоли, и когда она вырастает, люди уже боятся идти к врачу, понимая, что будут приниматься меры, которые приведут к непоправимому ущербу, эстетическому и функциональному. Потом боль, нужда, зловоние, кровотечение вынуждают обратиться – а опухоль уже в третьей или четвёртой стадии развития. Такая ситуация характерна не только для России, но и для других стран. Запущенные ОГШ встречаются и в Европе, и в Америке. Мы, например, интенсивно сотрудничаем с индийскими специалистами в этой области, где проблема еще шире и глубже. Если у нас ОГШ занимают 4% в структуре онкозаболеваемости, то в Индии – 40%, что, видимо, связано с образом жизни, питанием.
В ноябре будет совместный российско-индийский симпозиум, мы бы хотели объединиться в альянс по борьбе со злокачественными новообразованиями. Проблема ОГШ имеет международный масштаб, и сколько бы мы ни говорили о профилактике и раннем выявлении, пока это не ведет к тому, чтобы они выявлялись раньше, что позволяло бы проводить небольшие операции и ценой небольших потерь достигать выздоровления.
– Без операций никак не обойтись?
– Хирургия на сегодня – основной метод лечения этих опухолей. К сожалению, пока не существует таких лекарств, на которые можно было бы рассчитывать без проведения хирургических вмешательств. Лучевая терапия далеко не всегда работает. И эти методы лечения мы назначаем в дополнение к хирургическому вмешательству. Тем не менее, в некоторых случаях, на ранних стадиях развития заболевания возможно применение химиолучевой терапии. Однако, риск возобновления опухолевого роста в этих случаях значительно выше, чем рецидив после радикального удаления опухолей. Разрабатываются схемы альтернативной хирургии, например, органосохраняющие операции, но при раке гортани или языка их использование не всегда возможно. Единственное, что есть интересного, свежего и нового – иммунотерапия моноклональными антителами, которая успешно применяется с 2015 года в Америке, а с 2018 года – в России. Мы используем ее для лечения опухолей, которые не реагируют на химиотерапию и являются неоперабельными. Эта группа больных раньше считалась не курабельной, не подлежащей лечению; для таких пациентов использовалась только симптоматическая терапия – обезболивание и облечение состояния.
– Иммунотерапия стоит больших денег, обеспечение этими препаратами достаточное?
– Благодаря программе, действующей в Москве, нас обеспечивают ими за счет бюджета города. Для москвичей такое лечение бесплатное. Кстати, с этого года американское Управление по обращению лекарств FDA разрешило применение вакцины от ВПЧ для профилактики плоскоклеточного рака ротоглотки. Конечно, это не совсем та вакцина, которая могла бы принести хорошие обнадеживающие результаты, как при гриппе, например, но вероятность заболевания в группе риска будет значительно ниже.
– Как сегодня обстоит дело с ранним выявлением ОГШ? Есть ли методики раннего скрининга?
– Скрининга, увы, нет, и ориентироваться можно только на внешние проявления болезни. Конечно, нужно работать с населением, чтобы люди обращали внимание на тревожные симптомы и при первой возможности шли к врачу. В Москве стала более доступна онкопомощь – без очередей в поликлиниках; при желании можно записаться на прием к специалисту дистанционно и проконсультироваться с врачом в удобное время.
– Какие симптомы должны тревожить?
– Любое новое состояние, новое ощущение во рту при глотании – першение в горле, ощущение инородного тела во рту или глотке; изменение голоса. Если эти симптомы не проходят 3-5 дней, это повод идти к врачу. И пусть ничего не найдут. Или могут найти ларингит, фарингит. Кроме того, насторожить должны новые образования на коже головы или шеи: пигментные образования; или родинка изменила цвет, очертания, рельеф – нужно тут же к доктору.
– Расскажите об условиях, которые созданы для лечения пациентов с ОГШ в вашем отделении. Какие новейшие технологии вы используете?
– Наше отделение является одним из старейших в Москве. Оно было организовано в 1980 году; тогда оно занималось лечением новообразований кожи, щитовидной железы и слюнных желёз; потом объем хирургической помощи менялся – мы начали оперировать другие органы, лицевой скелет. Сегодня наше учреждение – головное в Москве по лечению любых новообразований. По ОГШ мы охватываем территорию больше трех четвертей Москвы. У нас работает крупный амбулаторный центр, специализированный по новообразованиям на голове и шее, и наше отделение, которое оказывает хирургическую помощь любой степени сложности этим больным. Кроме резекции, мы выполняем восстановление органов и тканей по современным методикам, включая микрохирургическую аутотрансплантацию. Мы рассматриваем человека, как конструктор, который имеет свои запасные части. Мы знаем, как кровоснабжаются различные органы, и мы пересаживаем в ротовую полость, например, фрагменты желудка, кишки; сшиваем сосуды (артериальные, венозные) под микроскопом и восстанавливаем кровоснабжение. Во время таких операций обеспечивается аутентичность (слизистая ротгоглотки и кишечника близки по строению, в отличие от кожи) и гладкое течение послеоперационного периода. Адаптируется фрагмент, полученный из ЖКТ, в ротовой полости лучше, чем кожа; такой пластический материал хорошо подходит к полости рта, да и внешне выглядит лучше, чем из покровных тканей. Это направление восстановительной хирургии очень активно развивается с 90-х годов прошлого века, а сейчас методики шлифуются. Методика относится к высокотехнологичным и выполняется не везде, да этого и не нужно. У нас специализированное учреждение, и мы делаем аутотрансплантацию примерно каждому пятому пациенту в нашей больнице (по России примерно такой же процент) при обширных дефектах полости рта. Этот метод не всем подходит, есть противопоказания, да и не все больные могут перенести такую операцию, которая длится от 6 до 12 часов. В некоторых случаях онкопроцесс бывает настолько запущен, что при подобных вмешательствах возможен негативный исход. Иногда бывает лучше провести калечащую операцию – избавить человека от физических страданий и дать шанс на выздоровление, и если не будет рецидива в течение нескольких месяцев – сделать отсроченную полноценную реконструкцию утраченных анатомически и функционально значимых структур.
Кстати, определение адекватного объема хирургического вмешательства очень важно при раке головы и шеи. Главное – не убрать лишнего, но и не оставить ткани, которые могут привести к рецидиву. Сегодня в международных и отечественных рекомендациях говорится, что хирургический метод используется, только если у хирурга есть обоснованное мнение, что он может выполнить в полном объёме удаление опухоли. Такие операции относятся к хирургии высокого риска. Анатомия головы и шеи имеет свои особенности; здесь высокая концентрация анатомических структур, сосудов и нервов, и надо чётко понимать, что удалять, а что оставить и что восстановить. Мы говорим не только об излечении, но и обязательно учитываем качество жизни. Обсуждаем с пациентом, что ждёт после операции, что он выберет: либо жить с дефектом без опухоли с перспективой адекватной реабилитации, либо с опухолью, которая будет обеспечивать боль и дискомфорт. И вместе с пациентом принимаем решение.
– Сколько операций на опухолях головы и шеи в месяц/год выполняется в вашей больнице?
– В год около 1000.
– Как восстанавливаются пациенты после таких сложных операций?
– Во многом это зависит от патологии и объема выполненного вмешательства. Если речь идёт об опухолях щитовидной железы, слюнных желез или небольших опухолях гортани, период реабилитации минимален – от 3 дней до недели. А еще через пару недель такие пациенты полностью работоспособны. А если, например, выполняется орофациальная резекция (удаляется фрагмент полости рта со слизистой, и фрагмент лицевого скелета), и одномоментно проводится пластика, тогда пациенты восстанавливаюсь чуть дольше – необходим максимальный покой швам в полости рта и контроль за больным в стационаре; это занимает от 7 дней и дольше. В некоторых случаях нужно, чтобы пациент восстановил способность питаться обычным путём (через рот) или дышать обычным путём, то есть, чтобы у него не было зонда или трахеостомы под чутким контролем лечащего врача. Все индивидуально. Но мы максимально сокращаем предоперационный период и стараемся госпитализировать на короткий срок. В отделении созданы комфортные условия для пациентов. Мы осенью 2019 года переехали в новый корпус и сейчас работаем в современном семиэтажном здании с новейшими операционными, симуляторами, интраоперационной навигацией, компьютерным моделированием на основании сканирования лицевого скелета, климат-контролем и пр. Все удобно и прекрасно, оборудование новейшее. Спасибо за поддержку московскому правительству и лично Мэру Сергею Семеновичу Собянину, который к нам неоднократно приезжал. Больные размещаются в комфортных палатах, 1 и 3-местных, с отдельным санузлом, душевой. Такие условия, в том числе, позволяют исключить лишнее общение, которое среди наших пациентов с повязками на лице и трубками, не всегда полезно. Многие, насмотревшись и “примерив происходящее к себе”, неожиданно отказываются от необходимой для выздоровления, операции, а ведь у каждого своя ситуация и путь к выздоровлению.
– Расскажите о вашей команде. Сколько человек работает в отделении, кто они?
– У нас в отделении работает 4 доктора; трое из них кандидаты наук, а четвертая – доктор высшей категории. Это люди молодые и амбициозные; они делают эндоскопические малоинвазивные вмешательства, а также обширные резекции и сложные реконструкции органов головы и шеи; все они опытные, и все со своими особенностями. Наша работа требует железных нервов, выдержки, контроля эмоций, принятия быстрых и сложных решений во время операций и даже на этапах обследования больных (на приемах случаются и кровотечения, и асфиксия из-за того, что опухоль перекрывает дыхание, и надо в течение нескольких секунд принять правильное решение). Наши доктора делают свою работу профессионально, все они мастера в своем деле и преданы своей специальности, поэтому работают в интересах больных.
Кроме докторов хотелось бы отметить медперсонал, медсестёр и санитарок. Любой сотрудник в нашем отделении уникален. Не каждый сможет работать в условиях, когда ежедневно приходится видеть страдания и требуется проявлять хладнокровие для оценки состояния пациента. Каждый сотрудник у нас имеет достаточный опыт работы в медучреждениях, и когда санитарка сталкивается с развитием осложнения опухолевого процесса, она должна быстро сориентироваться и принять меры – буквально одной рукой держать сосуд, а другой звонить доктору. И бывает, что младший и средний медперсонал спасает жизнь больным до прихода дежурных докторов. Наши медсестры и санитарки обладают навыками, необходимыми для работы в экстремальных условиях.
- Ваши пациенты не только москвичи? Как попасть к вам на лечение из регионов? Лечение платное или по ОМС?
– Мы не отказываем никому, но, конечно, предпочтение отдаётся россиянам – от Калининграда до Сахалина у нас лечатся все по ОМС. Для москвичей еще доступна помощь по ВМП, однако есть квоты и для иногородних. Лечение для россиян в рамках бюджета доступно абсолютно. У нас лечатся все, поскольку заболевания ОГШ не выбирают людей по социальному признаку: болеют и богатые, и бедные, и молодые, и старые, и образованные, и не очень. И мы принимаем всех.
