Злокачественные опухоли желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) занимают одно из ведущих мест в структуре онкологических заболеваний, и чаще всего они встречаются у пациентов пожилого и старческого возраста. Раньше было принято считать, что для пациента преклонных лет хирургическое вмешательство опасно, однако сегодня концепция поменялась. О новых современных подходах в лечении пожилых людей с опухолями ЖКТ рассказал доктор медицинских наук, заведующий онкологическим отделением №4 Первой онкологической больницы Москвы, заведующий кафедрой онкологии НГИУВ — филиала РМАНПО, член Российского общества клинической онкологии, Российского общества хирургов, Международной ассоциации по лечению рака желудка Владимир Лядов.
Лечение пациентов пожилого и старческого возраста — частая и сложная проблема в практике любого врача, и врача-онколога в том числе. И в России, и в мире доля таких пациентов растет с каждым годом. Считается, к 2050 году как минимум треть населения нашей страны будут составлять люди старше 60 лет.
Чем старше человек, тем выше у него риск заболеть хроническими заболеваниями, в том числе онкологическими. Например, при опухолях кишечника, печени, поджелудочной железы число заболевших в возрасте старше 70 лет составляет не менее половины, а иногда и выше. В нашей клинике две трети пациентов с опухолями ЖКТ — люди старше 60 лет.
Трудности возраста
Сегодня перед врачами стоит важная и сложная задача – эффективно проводить современное лечение людям пожилого и старческого возраста.
Эта группа пациентов имеет ряд особенностей.
Сопутствующие заболевания. С годами люди накапливают свой багаж хронических заболеваний. Это — сердечно-сосудистые, эндокринные заболевания, болезни опорно-двигательного аппарата, органов дыхания и пр. Все они могут осложнять течение онкологического процесса.
Полипрагмазия. Этим термином называют прием пациентом большого количества лекарственных препаратов. При назначении противоопухолевого лечения приходится учитывать их совместимость друг с другом.
Старческая астения или «хрупкость». Пациенты, страдающие хрупкостью, могут не переносить интенсивное агрессивное противоопухолевое лечение.
Кахексия и саркопения. Истощение и мышечная слабость у таких пациентов формируются и в силу возрастных особенностей, и на фоне заболевания, и на фоне лечения.
Когнтитивные нарушения. Из-за них пожилые пациенты не всегда способны принимать взвешенные решения по поводу своего здоровья, забывают принимать препараты и пр.
Социальные затруднения. У пожилых людей нередко возникают проблемы с получением лечения в силе затруднений с передвижением.
Вместе с тем, недавно проведенное исследование, в котором оценивали уровень депрессии онкобольного в зависимости от возраста, показало, что у пожилых он ниже, чем у молодых, что помогает врачам проще найти контакт с пациентами преклонного возраста и провести лечение.
Ускорим выздоровление по протоколу
В последние годы в мире была предложена новая эффективная концепция лечения пациентов с онкологическими диагнозами. Она предполагает формирование алгоритмов ведения пациентов с позиции доказательности и эффективности проводимой терапии.
В российской практике был введен термин «протокол ускоренного выздоровления», который помогает значительно повысить эффективность проводимого лечения. Если говорить о хирургическом лечении (ведущем методе лечения опухолей ЖКТ), то цель протокола — максимально уменьшить стресс пациента, связанный с операцией.
Профессор из Дании Хенрик Келет, который когда-то предложил этот подход, отмечал: врач, который подходит к постели пациента, должен задать себе вопрос: что мешает пациенту находиться дома? Это могут быть болевые ощущения, недостаточная активность, неуверенность или состояние тревоги. К пациентам пожилого возраста это относится в первую очередь: находиться в комфортных домашних условиях им очень важно. Поэтому необходимо сделать все, чтобы восстановить их способность к самообслуживанию после лечения.
Задачи протокола:
- снижение количества осложнений
- сокращение длительности госпитализации
- быстрое восстановление работоспособности
- сокращение затрат
Чтобы выполнить эти задачи, необходима междисциплинарная оценка пациента: психолог, анестезиолог, терапевт, хирург, физиотерапевт, медсестры вместе разрабатывают наиболее эффективное лечение в каждом конкретном случае.
Очень важна и точная диагностика во время лечебного процесса. Например, сегодня ведется исследование об оценке саркопении как ведущего компонента опухолевого истощения. У многих пациентов даже без видимых проявлений заболевания за счет опухоли происходит истощение и снижение функциональных резервов организма. Есть компьютерные программы, позволяющие делать оценку таких последствий по анализу снимков КТ и МРТ.
До операции
Реабилитация и восстановление сегодня переносятся на предоперационный этап. Появился термин «преабилитация» – интенсивная структурированная подготовка к операции. Она включает ЛФК, психологическую и нутритивную поддержку. Кроме того, в ходе подготовки к хирургическому вмешательству врачи занимаются коррекцией сопутствующих заболеваний.
При подготовке к операции нужно учитывать ряд особенностей пожилых пациентов. Раньше считалось, что перед операцией кишечник надо очистить с помощью слабительных или механических средств. Но сейчас известно, что для пациентов пожилого возраста это вредно из-за риска обезвоживания. Кроме того, раньше перед операцией всегда проводилась премедикация (введение специальных препаратов, позволяющих успокоить человека). Сегодня известно, что они повышают риск энцефалопатии после операции и ухудшают память и внимание.
Алгоритм предоперационного обследования у пожилого пациента чуть шире. Он включает детальное обследование сосудистого русла, исследование функции дыхания, сердечного ритма, иногда оценку проходимости сосудов сердца.
Бескровная хирургия
Пришло время бескровной хирургии и активного внедрения лапароскопических методик. Лапароскопический доступ все чаще используется в операциях на ЖКТ. Даже часть печени и поджелудочной железы сегодня можно удалить с помощью маленьких проколов. Ведь продолжительные полостные операции чреваты большими потерями крови, осложнениями, удлиняют время восстановления.
Кроме того, во время хирургических вмешательств у пожилых пациентов проводится активное согревание на операционном столе. Используется минимум дренажей и зондов, что ускоряет восстановление после операции.
И еще сегодня известно, что чем раньше начать реабилитацию, тем быстрее пациент восстановится после хирургического лечения. Поэтому активизировать пациентов начинают уже в реанимационном отделении: чтобы они встали на ноги раньше. Чем тяжелее пациент, тем более активная реабилитация ему необходима.
Применяются и оценки риска развития осложнений — например, по уровню С-реактивного белка, маркера воспаления, можно спрогнозировать послеоперационные инфекционные осложнения. Если к 4 дню его показатель снижается, пациента можно раньше отпустить домой.
Все идет по протоколу
Исследования в лечебных учреждениях, где применяли новый протокол, показали, что его использование позволило существенно снизить количество осложнений и летальных исходов у пожилых пациентов. Например, с внедрением такого протокола летальность после лапароскопии у людей старше 75 лет снижается до минимального уровня. И это важно помнить, потому что до сих пор пожилым пациентам нередко отказывают в операциях только на основании количества прожитых лет. Однако сегодня возраст — не противопоказание для радикального и при этом малотравматичного лечения рака. Конечно, бывают ситуации, когда операция противопоказана, но совсем не так часто, как принято считать. Важно лишь, чтобы пациент был комплексно обследован и подготовлен к операции – тогда она пройдет успешно. Внедрение же протоколов ускоренного выздоровления уменьшает количество осложнений на 30% и сокращает срок пребывания в больнице в среднем 2 дня по сравнению с более традиционным подходом.
Photo credit: wambrechies.fr