20 июня в Москве прошла мультидисциплинарная конференция «Наследственные онкологические синдромы: опухоли яичников». В мероприятии приняли участие ведущие эксперты в области генетики, патоморфологии, онкогинекологии и лекарственного лечения генетически обусловленного рака яичников. В ходе конференции обсуждались современные опции хирургического лечения и новое в терапии этого заболевания; а также HDR тестирование и многие другие вопросы.
С приветственным словом в адрес участников мероприятия исполнительный директор Московского регионального общества онкопатологов и онкогенетиков, врач-патологоанатом МГОБ №62 ДЗМ Анастасия Аязова.
Выживаемость растёт
«Рак яичников по-прежнему занимает одно из лидирующих мест по заболеваемости и смертности среди онкогинекологических заболеваний. Но, что отрадно, в последние годы впервые стала расти пятилетняя выживаемость пациентов», – отметила врач-онколог, химиотерапевт, заведующая онкологическим отделением противоопухолевой терапии НМИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В. И. Кулакова МЗ РФ, д. м. н. Светлана Викторовна Хохлова.
По ее мнению, эта тенденция в немалой степени связана с ростом знаний о механизмах развития заболевания и внедрением в клиническую практику новых препаратов – PARP-ингибиторов, блокирующих действие мутаций, с которыми ассоциированы эти опухоли. В своем докладе «Новое в терапии рака яичников» С. В. Хохлова рассказала, что в общей структуре заболевания чаще всего встречается high-grade серозный рак, который, как правило, выявляется уже на продвинутых стадиях. Для него характерно наличие мутаций BRC1/2 (35% в России). С. В. Хохлова поделилась результатами крупного 5-летнего исследования SOLO-1. В ходе этого длительного наблюдения было установлено, что пациентки с high-grade серозным раком яичников, принимавшие PARP-ингибиторы (олапариб) в качестве поддерживающей терапии, имели более, чем в два раза более длительную безрецидивную выживаемость, по сравнению с группой, принимавшей плацебо. А половина пациенток, принимавших олапариб, на данный момент живут уже более 5 лет без рецидивов.
Однако помимо мутаций BRC1/2 при раке яичников имеет большое значение и геномная нестабильность (HRD-статус). Таких пациенток – еще примерно 20%. Вопросу, будут ли они отвечать на лечение PARP-ингибиторами, было посвящено исследование PAOLА-1, о результатах которого также рассказала С. Хохлова. Оказалось, что при добавлении к стандартной терапии PARP-ингибитора и у этой категории больных безрецидивная выживаемость выросла на год. Таким образом – подытожила докладчик – 50% всех больных с раком яичников (с мутациями и положительным HRD-статусом) сегодня могут обоснованно получать PARP-ингибиторы. Исследование PRIMA, о котором также шла речь в докладе, подтвердило, что олапариб работает и при HRP опухолях яичников. Что же касается редких опухолей, то сегодня большое внимание ученых приковано к изучению того, как можно влиять на их прогрессирование.
С. Хохлова рассказала, что стандартный протокол лечения этого онкологического заболевания заключается в операции и последующей химиотерапии. Исследования показали, что добавление к принятому протоколу химиотерапии в первой линии лечения препарата Ruxotinib, ингибитора JAK/STAT, результаты лечения оказались лучше.
Светлана Викторовна упомянула и о новых направлениях в исследованиях, которые сегодня проводятся в отношении рака яичников. Среди них она назвала: дальнейшее изучение PARP-ингибиторов, которые уже вошли в клиническую практику при лечении как первичного рака яичников, ассоциированного с мутациями BRC1/2, так и при рецидивах. Но PARP-ингибиторы, – подчеркнула она – оказались эффективны и при HRD и HRP опухолях яичников. Сегодня также ведутся исследования по созданию препаратов, направленных на преодоление резистентности к PARP-ингибиторам.
Также докладчик рассказала о платиночувствительных опухолях яичников, при которых рецидивы у пациенток возникают через 6 месяцев после проведенного лечения препаратами платины. И для таких опухолей добавление к терапии PARP-ингибиторов также дает очень хороший результат. Как и для пациенток, не имеющих мутаций BRC1/2 и даже для пациенток с отрицательным HRD-тестом.
Самая сложная категория больных раком яичников, по мнению С. Хохловой, это пациентки с платинорезистентными рецидивами. Сегодня ведется активный поиск препаратов, помогающих решить проблему резистентности и восстановить повреждение ДНК.
Одно из последних многообещающих открытий, о котором также поведала С. В. Хохлова в своём докладе, касается связи течения заболевания с количеством имеющихся в опухоли кортизоловых рецепторов. Чем их уровень меньше – тем прогноз для пациентки лучше, и наоборот. Ученые недавно создали препарат, который является модулятором этих рецепторов. И первые результаты исследований, в которых помимо химиотерапии пациенткам дают и такие препараты, показывают обнадеживающий результат. На данный момент исследования еще продолжаются.
Патоморфология: для профилактики и лечения
Врач патоморфолог, клинический цитолог, специалист в области диагностики патологии органов женской репродуктивной системы, руководитель 1 патологоанатомического отделения НМИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В. И. Кулакова МЗ РФ, д. м. н. Александра Вячеславовна Асатурова выступила с сообщением на тему «Наследственные подтипы рака яичников».
Она привела классификацию наследственных раков яичников. Среди эпителиальных опухолей выделяются не только BRC1/2-ассоциированные опухоли, но и синдром Линча и опухоли, ассоциированные с мутациями в генах MLH1, MSH2, MLH3, PMS2, а также синдром Ли-Фраумени и опухоли, связанные с мутациями в гене TP53, а также опухоли, вызванные мутациями в генах, участвующих в репарации двухнитевых разрывов ДНК.
Менее распространены и опасны неэпителиальные опухоли, которые включают в себя 5 различных разновидностей. К счастью, большинство неэпителиальных опухолей яичников, связанных с наследственными синдромами, – доброкачественные.
Докладчик рассказала о механизме развития наиболее часто встречаемых BRC1/2-ассоциированных опухолей яичников. В частности, она упомянула о роли маточных труб, специфические изменения в которых могут свидетельствовать о высоком риске развития в будущем серозного рака яичников. Но на данный момент единого мнения у ученых по поводу целесообразности проведения сальпинговариоэктомии у таких пациенток, пока нет.
В заключение своего выступления А. Асатурова сделала несколько выводов. По приведенным ею данным, как минимум, каждая пятая опухоль яичников имеет наследственную предрасположенность, причем, 65-85% из них связаны с мутациями в генах BRC1/2. Среди других важных генов, ассоциированных с этим заболеванием: гены репарации неспаренных оснований ДНК, TP53, а также гены, участвующие в репарации двухнитевых разрывов ДНК (их всего более 16). Александра Асатурова подчеркнула, что интерпретация и клиническое использование данных о генетической природе опухоли очень важны, но пока эти вопросы недостаточно отработаны. Тем не менее, правильная интерпретация природы опухоли и предположение ее связи с определенными синдромами имеет ключевое значение как в профилактике, так и в лечении заболевания.
Современные опции хиурургии
Врач-онкогинеколог, заведующий отделением онкогинекологии ГБУЗ «Московская городская клиническая больница№62 ДЗ г. Москвы» Светлана Евгеньевна Куликова посвятила свой доклад современным опциям хирургического лечения рака яичников. Она с сожалением отметила, что в 70-80% случаев пациентки узнают о своем диагнозе, когда их опухоль находится уже на 3-4 стадиях, поскольку рак яичников долгое время протекает бессимптомно. И раннее обнаружение опухоли – это, как правило, все еще случайная находка, которая обнаруживается чаще всего при хирургии кист яичников или при аднексэктомии (удалении придатков матки).
Докладчик рассказала, что в отличие от опухолей других локализаций при раке яичников неоперабельных стадий не бывает. За исключением некоторых ситуаций, которые делают вмешательство нецелесообразным, пациенток оперируют и при 3, и при 4 стадиях. Но объем операции, конечно, в этих случаях разный. На 1-й стадии проводится экстирпация матки с придатками, оментэктомия, биопсия брюшины и стадирующая лимфаденэктомия. На 2-й стадии – первичная циторедукция, экстирпация матки с придатками, оментэктомия, тазовая перитонэктомия или резекция смежных органов, вовлеченных в опухоль. На 3-4-й стадии проводится первичная интервальная циторедукция, экстирпация матки с придатками, оментэктомия, перитонэктомия, удаление всех видимых опухолей или резекция органов, вовлеченных в опухоль.
Среди используемых хирургических методов, как рассказала С. Куликова, выделяются полная, оптимальная и неоптимальная циторедукция. При оптимальной циторедукции после вмешательства остаются лишь мелкие очаги опухолевого процесса, после неоптимальной они могут быть гораздо больше, но не выше 1 см. Естественно, выживаемость пациенток с полной циторедукцией – наиболее высокая. Чем выше размер остаточной опухоли, тем хуже дальнейший прогноз для пациентки.
Также отличием от других видов рака является и то, что при раке яичников не проводят неоадъювантную химиотерапию, так как, несмотря на то, что выполнение операции после «химии» для хирурга технически проще, исследованиями доказано, что в этом случае риск рецидива будет выше. Поэтому химиотерапию пациентки получают только после хирургического лечения и периода восстановления, примерно через 3-4 недели.
В заключение С. Куликова подчеркнула, что главная задача и цель онкохирурга, проводящего операции по поводу рака яичников – выполнять максимально возможный объем циторедукции у всех пациенток без признаков нерезектабельности опухоли и не имеющих соматических противопоказаний для проведения хирургического вмешательства. Пожилой возраст не является противопоказанием для такой операции, поскольку, по словам докладчика, самой старшей пациентке, успешно перенесшей 6-часовую циторедукцию в их больнице, была женщина 77 лет.
