Метастазы – одна из важнейших тем в онкологии, которая так или иначе касается каждого пациента, которому поставлен онкологический диагноз. Почему возникают метастазы, есть ли надежные способы избежать их и как их лечить – на эти и многие другие вопросы отвечает доктор медицинских наук, хирург-онколог, профессор, заведующий кафедрой онкологии НГИУВ – филиала РМАНПО, заведующий отделением №4 Первой онкологической больницы Москвы Владимир Лядов.
Способность опухоли метастазировать, то есть давать отсевы в других органах – отличительная особенность всех злокачественных процессов, такова их биология. Развитие злокачественной опухоли предполагает их появление. Как только установлено наличие злокачественного процесса, мы понимаем, что есть опасность развития метастазирования. Есть ли уже метастазы? Каковы шансы, что они появятся? Есть ли возможности их вылечить? С этими вопросами пациентов врачи-онкологи сталкиваются в своей ежедневной практике. Что мы, врачи, можем сделать вместе с пациентами, чтобы вероятность возникновения метастазов была минимальна? Чтобы пациент мог вылечиться и забыть о словах «рак» и «метастазы»?
Чтобы ответить на вопрос, как далеко зашло развитие опухоли, проводится определение ее стадии. Процесс стадирования требует определить наличие метастазов. Так, при первой или второй стадии опухолевого процесса метастазов обычно нет, обследования не выявляют отсевов опухоли в других органах или лимфоузлах. А если, например, при раке толстой кишки мы видим увеличенные лимфатические узлы нетипичной округлой формы, это уже третья стадия рака. Соответственно, лечение будет иное. Если же будут найдены отсевы в печени и легких – это уже четвертая, распространенная стадия рака, которая требует совсем другого подхода к лечению.
Наличие метастазов в лимфоузлах вовсе не означает, что заболевание неизлечимо. Просто врачи понимают, что меньший процент пациентов имеет шансы полностью вылечиться, и излечение может быть достигнуто ценой более агрессивного и сложного лечения. Поскольку в подобных ситуациях вероятность распространения злокачественных клеток после операции высокая, необходимо к хирургическому лечению добавить лекарственную химио- или иммунотерапию.
При многих видах опухолей наличие отдаленных метастазов (например, при раке желудка – в легких, костях, головном мозге) указывает на четвертую стадию рака, и в такой ситуации мы задумываемся не об излечении, а о максимально долгой жизни. И сегодня есть методы лечения, которые у некоторых пациентов с отдаленными метастазами позволяют жить по 5-7-10 и более лет. Просто нужен другой подход к терапии – задачей врачей будет не попытка излечить, а попытка перевести заболевание в хроническую форму, требующую поддерживающего лечения.
Каждый вид рака имеет свои особенности. Например, поражение брюшины, канцероматоз, при раке желудка – это четвертая стадия, которая сложно поддается лечению. А вот при раке яичников наличие канцероматоза говорит о третьей стадии процесса – и в этой ситуации помогает хирургическое лечение, которое дает шансы на долгую жизнь без рецидивов.
Метастазы бывают единичными – и это один из признаков относительно благоприятного течения процесса. А бывает множественное метастатическое поражение. При многих видах рака рекомендуется удаление единичных очагов метастазирования хирургическим путем или с помощью радиохирургических методов, это продлевает жизнь пациентам. Обычно при наличии метастазов пациенты получают системное лечение – химиотерапию или таргетную терапию, и лишь при успешной лекарственной терапии в последующем проводится оперативное или радиохирургическое вмешательство. Например, при раке толстой кишки еще десять-пятнадцать лет назад 4 стадия считалась неизлечимой, а сегодня метастазы и сама опухоль удаляются и проводится химиотерапия с целью полного излечения пациента. Тактику лечения должен выбирать консилиум специалистов-онкологов, это дает пациенту максимальные шансы на излечение и долгую жизнь.
Как диагностировать метастазы?
Для каждого вида рака есть свои методы диагностики. КТ, МРТ, ПЭТ-КТ, анализы крови на онкомаркеры – все схемы сугубо индивидуальны. Чувствительность современных диагностических методик очень высока, и своевременное выявление метастазов позволяет сделать лечение более эффективным.
Если говорить о лечении, то его основа сегодня – это лекарственная терапия, и это не только химиотерапия. Около 20 лет назад в нашей практике появились таргетные препараты, они воздействуют на конкретные мишени в опухолях и более безопасны. Поэтому сегодня при выполнении биопсии часто определяют, какие в опухоли есть мишени, на которые можно воздействовать таргетной терапией.
Например, раньше для рака толстой кишки мишеней не было. Затем появилась возможность определять три маркера, при отсутствии которых у пациента появляются шансы для назначения таргетного лечения. Это примерно 40% пациентов. Потом появился четвертый показатель, микросателлитная нестабильность – ее выявляют всего у 4% пациентов, но они получают шанс вылечиться с помощью иммунотерапии, которая помогает разбудить свой собственный иммунитет против опухоли. А в последние 2-3 года появился пятый маркер, направленный на персонализацию терапии еще у 3-5% пациентов. Новые открытия позволяют делать терапию персонализированной, подбирать лечение индивидуально. Но для такого подбора терапии нужно обращаться в специализированное медицинское учреждение, где есть коллектив врачей, каждый из которых занимается тем или иным видом опухоли. Это дает максимальные шансы на излечение – как при наличии метастазов, так и при их отсутствии.
Существуют ли научно обоснованные методы уменьшения риска развития метастазов?
При некоторых видах рака после операции применяется профилактическая химиотерапия, например, при третьей стадии рака толстой кишки. Если химиотерапию не провести, вероятность проявления метастазов составляет около 60%, а если провести, риски снижаются приблизительно вдвое. Если говорить о раке почки, то долгое время считалось, что показаний к такому профилактическому лечению после операции не существует. Но в последние годы активно обсуждаются возможности иммунотерапии при раке почки, в том числе в послеоперационном периоде. Но возникает вопрос, на что воздействовать, если клеток рака нет, а иммунотерапия активирует собственный иммунитет – против чего его активировать? Поэтому пока вопрос считается открытым. Или возьмем рак печени – после удаления опухоли пока нет возможности назначать послеоперационное лечение. Исследования проводились, но пока положительных результатов не было – вероятность появления метастазов после опробованных схем не снижалась. Если в клинических рекомендациях указано, что послеоперационное (адъювантное) лечение не показано, это означает, что научно обоснованных данных о его эффективности пока нет.
Но когда мы говорим о профилактике развития рака или появления метастазов, существует один метод, который на 5-10% снижает вероятность развития злокачественного процесса. Это регулярные физические нагрузки. При проведении очень крупных исследований оказалось, что у тех, кто регулярно занимается физкультурой, реже возникает рак любой локализации, а также снижается вероятность появления повторных опухолей и метастазов.
Почему так происходит?
Важнейшим спутником рака является воспаление: воспалительные маркеры и молекулы в крови сопровождают многие опухоли. А физическая нагрузка ведет к снижению уровня воспаления в крови. Считается, что любая регулярная (3-4 раза в неделю) физическая нагрузка способна снизить вероятность развития любой опухоли. Поэтому ведите активный образ жизни – и будьте здоровы!
