Если в конце ХХ века в арсенале врачей-онкологов для лечения солидных опухолей была только химиотерапия и в редких случаях гормонотерапия, то с приходом ХХI века появилась таргетная терапия, а затем и иммунотерапия.
Что из себя представляет стремительно развивающаяся системная лекарственная терапия, и почему при таком большом количестве инновационных лекарств нигде в мире до сих пор не отказались от “химии”, рассказывает доктор медицинских наук, руководитель службы химиотерапевтического лечения Первой онкологической больницы г. Москвы Илья Анатольевич Покатаев.
Несмотря на широкое внедрение прорывных препаратов, пока мы еще широко используем химиопрепараты. Причина проста: таргетная и иммунотерапия не могут полностью заменить химиотерапию (ХТ) при многих солидных опухолях. Поэтому современные схемы включают комбинацию ХТ с таргетной или иммунотерапией; комбинацию таргетной и иммунотерапии. Сочетание различных методов повышает эффективность лечения. Да, химиотерапия обладает более выраженными побочными эффектами, чем иммуно- или таргетная, но для многих ситуаций она по-прежнему более эффективна.
Перед началом ХТ важно понимать риски от ее проведения. И если пациент перед визитом к химиотерапевту напишет на отдельном листе все свои заболевания и препараты, которые использует эпизодически или на постоянной основе, это крайне облегчит работу врача, поскольку позволит более точно спланировать схему лечения так, чтобы она принесла максимум пользы и минимум вреда.
Важный момент – сбор семейного онкологического анамнеза. К сожалению, пациенты часто не знают наследственный анамнез по обеим линиям родства. Хотя информация об онкологических заболеваниях родственников представляет особую ценность, потому что позволяет предположить наследственный характер болезни: в этом случае пациенту назначают молекулярно-биологический тест, который позволит точнее спланировать лекарственное лечение.
Пациентам требуется пройти минимальный объем исследований перед началом химиотерапии. Он включает клинический анализ крови, анализ мочи, ЭКГ, а также анализы на гепатиты В и С, ВИЧ и реакцию Вассермана. Кроме того, раз в 2-4 недели пациенту делают биохимический анализ крови, а в ряде случаев проводится кардиологическое обследование. Каждые 6-12 недель врачи оценивают эффективность лекарственного лечения: пациенту выполняют КТ, МРТ, УЗИ, рентген грудной клетки и анализы на онкомаркеры, если это необходимо.
Не нужно опасаться химиотерапии. Да, есть риски. Но, во-первых, они не всегда реализуются, во-вторых, они управляемы. Всем пациентам перед лечением наши врачи дают памятку, как себя вести и что делать, если возникнут побочные эффекты.
Какие побочные эффекты могут развиться на фоне курса химиотерапии?
1. Аллопеция (выпадение волос) – наиболее частый и у многих единственный побочный эффект. Его вызывают не все препараты, но, увы, большинство. Бороться с этим осложнением сложно. Часто приходится носить парик. Волосы начинают расти примерно через месяц после последнего курса химиотерапии. Сейчас в нашей клинике появился уникальный шлем для профилактики выпадения волос: он вызывает охлаждение скальпа и волосяных фолликул в период проведения лечения (от 30 минут до нескольких часов). За счет локального охлаждения волосяного покрова нарушается кровоснабжение в этой зоне, и поэтому химиопрепарат в эту область практически не попадает, и волосы выпадают или меньше, или не выпадают вообще. К сожалению, эффект не гарантирован: некоторые препараты остаются в крови на несколько дней после введения. Однако методика признана мировой практикой, как эффективная, поэтому мы предлагаем ей воспользоваться в нашей больнице.
2. Тошнота или рвота. Современные препараты, которые вводятся за полчаса до начала ХТ, в большинстве случаев позволяют ее предотвратить. И все же по окончании их действия, через 24 часа, у ряда пациентов появляется отстроченная тошнота. В памятке мы указываем препараты, которые следует принять в этом случае.
3. Гематологическая токсичность. Снижаются такие показатели крови, как лейкоциты (нейтрофилы), тромбоциты, гемоглобин. При снижении нейтрофилов понижается иммунитет к бактериальным и грибковым инфекциям. Этот эффект начинается примерно через 6 дней и длится около 2 недель с начала лечения – в это время пациент особенно уязвим перед бактериальными инфекциями. Чтобы этого не произошло, мы фильтруем дозы препаратов. И иногда (если требуется интенсивный курс высокими дозами химиотерапии) назначаем специальные препараты.
Другой аспект гематотоксичности – тромбоцитопения. Снижение тромбоцитов происходит бессимптомно, пациент ничего не чувствует. Но если через 10-14 дней от момента начала ХТ появляются носовые, десневые кровотечения, сыпь на коже (красные пятнышки размером со спичечную головку) – это признаки снижения тромбоцитов. Лечить это осложнение дома бесполезно, нужно обратиться к врачу. Иногда требуется госпитализация с переливанием тромбоконцентратов.
4. Стоматит. Он проявляется болезненными эрозиями и язвами в полости рта и на языке. Это бывает редко. Но если вы видите налет в ротовой полости, необходимо сообщить об этом врачу. Вам назначат полоскание рта антисептиками после каждого приема пищи, а также противогрибковый препарат (в основном стоматит возникает на фоне грибковой инфекции).
5. Диарея. Возникает через 6-14 дней с начала лечения. В этом случае особенно эффективен иммодиум (лоперамид), но иногда к нему добавляется диета (отказ от молочных продуктов и термически необработанной пищи).
6. Полинейропатия. К сожалению, она тоже встречается на фоне лечения химиопрепаратами. Сначала появляется покалывание в пальцах руках и ног, потом оно становится постоянным, возникает онемение, которое прогрессирует и распространяется на все пальцы и подошвы и, если продолжать химиотерапию, возникает мышечная слабость. Приходится прекращать лечение этим препаратом. Если говорить о профилактике, то, увы, все лекарственные препараты, улучшающие питание нервных волокон, оказались неэффективными. Помогает постоянное нахождение рук и ног в тепле, точечный массаж, физиотерапия, гимнастика, акупунктура.
Есть и более редкие осложнения: некоторые препараты имеют токсическое действие на сердце (поэтому пациентам постоянно проводится мониторинг показателей работы сердца) или повреждают почки (помогает прием большого количества жидкости во время курса лечения). В инструкциях к препаратам указываются и крайне редкие эффекты, которых наши пациенты очень боятся. Далеко не все из них мы вообще видели в своей практике – ведь во время клинических исследований препарата фиксируются все проблемы со здоровьем человека, даже если они совершенно не связаны с этим лекарством.
Таргетная терапия – лечение 21 века. Эти препараты действуют на определенный рецептор в клетке, и в итоге опухолевые клетки перестают делиться или погибают. Для назначения таких препаратов надо сначала понять, есть ли рецептор, на который они действуют, у конкретного пациента. Поэтому лечение называют персонализированным. Но у и него есть побочные эффекты: повышение давления, сыпь, кардиотоксичность, а также повышение температуры.
Иммунотерапия на опухоль не действует – она действует на клетки, окружающие ее, в результате чего иммунная система начинает распознавать опухоль как чужеродный организм и бороться с ней. Эффекты от такого лечения впечатляющие, стойкие, некоторые пациенты выздоравливают даже при распространенных процессах. Особенно, при меланоме, раке почки, определенных видах колоректального рака. Но и здесь есть побочные эффекты: сыпь, нарушение функции щитовидной железы и пр. Только врач определит, как с ними бороться.
Проведение противоопухолевого лечения осложняет:
– Дефицит массы тела;
– Сниженное потребление калорий;
– Тяжелые нарушения работы печени и почек;
– Некомпенсированный сахарный диабет;
– Сердечная недостаточность;
– Открытые раны;
– Инфекции.
Как себя вести во время лечения?
Употреблять достаточное количество пищи, придерживаться сбалансированного питания. Многие пациенты занимаются самолечением или пьют общеукрепляющие биодобавки. Это может ухудшить переносимость или снизить эффективность лекарственного лечения. Научно доказано, что пациенты, которые употребляли витамины и биодобавки во время лечения, имели худшие результаты. Например, прием витаминов группы В, Д во время курса терапии могут нанести вред. А вот физнагрузки (прогулки, йога, плавание), если они не противопоказаны, принесут пользу. Избегайте инфекций, соблюдайте гигиену и регулярно измеряйте температуру тела. Нельзя загорать, ходить в баню или сауну. Вакцинация во время системного лечения не противопоказана, особенно, от COVID-19 – у онкопациентов он протекает тяжелее. Поэтому соблюдайте все рекомендации вашего лечащего врача и будьте здоровы!
