10-11 сентября 2021 года прошла юбилейная конференция, посвященная 75-летию ГБУЗ «ГКОБ №1 ДЗМ», под названием «Проблемы и перспективы лечения злокачественных опухолей головы и шеи».
Ежегодно в России выявляют более 20 тысяч новых случаев опухолей головы и шеи, намного меньше, чем опухолей других локализаций, например, молочной железы или легкого. Но основная проблема заключается в поздней выявляемости ОГШ, около половины всех пациентов с данной локализацией обращаются к специалистам уже на поздней стадии, когда возможности для органосохранного лечения заметно снижаются. И такая тенденция характерна для всех стран мира. Врачи трех стран – России, Индии и США обсудили глобальные проблемы и перспективы лечения на конференции, посвященной проблемам и перспективам лечения злокачественных опухолей головы и шеи.
Мероприятие открыл заместитель главного врача ГКОБ №1 ДЗМ по медицинской части, д.м.н. Андрей Мищенко и подчеркнул важность научной дискуссии и врачебного диалога специалистов, занимающихся проблемами лечения злокачественных новообразований головы и шеи.
Опухоли головы и шеи – достаточно редкая локализация. В общей структуре заболеваемости в России, среди мужчин и женщин, рак гортани встречается в 1,19 % случаев, носоглотки – 0,10 %, а рак губы порядка 0,40 % случаев. Но несмотря на низкую общемировую заболеваемость, ОГШ вызывают среди онкологов серьезную тревогу. Одна из причин – поздняя выявляемость и, как следствие, высокая смертность среди пациентов с данной локализацией.
Выявление ОГШ на поздней стадии – общемировая проблема. Ежегодно в разных странах мира диагностируется около 700 тысяч новых случаев плоскоклеточного рака головы и шеи и порядка 300 тысяч – рака полости рта. В России 47 % рака глотки и почти 34 % рака полости рта диагностируют на 4 стадии. Это приводит к тому, что лечение требует серьезных хирургических вмешательств и значительному снижению качества жизни пациента.
Однако, в современной медицине произошел серьезный прорыв в лечении пациентов со злокачественными новообразованиями головы и шеи. Так, профессор, академик РАН, директор Института кластерной онкологии им. проф. Л.Л. Левшина Игорь Решетов в своем выступлении подчеркнул важность изменений подходов не только в аспекте хирургического лечения, но и диагностических методов. По словам спикера, переход к углубленной диагностике кардинально изменит частоту выявленных ЗНО на ранних стадиях и «In situ». Персонализированная диагностика, включающая в себя метаболомный анализ, отражающий биохимические процессы не только в тканях организма, но и в самой клетке, позволит открыть новый молекулярный портрет и определить новые мишени клетки опухоли. Безусловно, базисом лечения остается хирургия, но и она выйдет на новый уровень – органосохраняющих операций, с возможностью не отсроченной, а одномоментной реконструкции.
О сдвигах в парадигме лечения рака щитовидной железы рассказал Основатель и Почетный президент Международной Федерации специалистов по опухолям головы и шеи (IFHNOS), профессор, руководитель отдела ОГШ Мемориального онкологического центра им. Слоуна-Кеттеринга (Нью-Йорк, США) Джатин Ша. Профессор Ша утверждает,что сегодня ситуация в лечении пациентов с рака щитовидной железы заметно изменилась в сторону органосохранного подхода, но оценка прогностических факторов и стратификация групп риска имеют решающее значение в определении объема и метода лечения. За последние несколько лет выявляемость рака щитовидной железы заметно увеличилась. В первую очередь, это связано с увеличением случайных находок при УЗ-исследованиях. Однако, смертность от РЩЖ практически не изменилась, несмотря на резкий рост заболеваемости. Это связано с тем, что выявляемость ЗНО щитовидной железы происходит именно на ранних стадиях, когда размер опухоли не превышает 2 см.
Несмотря на значимый прогресс в диагностике опухолевых заболеваний головы и шеи, базисом в лечении остается хирургия. Об этом рассказал Сергей Кравцов, заведующий отделением хирургии опухолей головы и шеи ГКОБ №1, д.м.н., профессор. Как отметил Сергей Анатольевич, в ближайшие 50 лет число пациентов с выявленным ЗНО увеличится в 2 раза. Уже сегодня, в США только на одну локализацию опухоли в полости рта приходится 3 % случаев от общего числа онкологических заболеваний. В России все злокачественные образования органов головы и шеи составляют не более 5 % на протяжении последних 10 лет, однако смертность от опухолей головы и шеи растет, опередив предстательную железу. Одним из сложных моментов с которыми сталкиваются специалисты по лечению ОГШ является выбор метода лечения. Так, например, на I -II стадияхпредпочтение отдается локальному лечению: хирургии и лучевой терапии. В этой группе излечение наблюдается в 60 – 95 % случаев, в зависимости от локализации. В группе пациентов с III – IV стадиями заболевания клиническая картина меняется. Так, порядка 40 % пациентов «не отвечают» на проводимую химио – лучевую терапию, а в течение первых 2-х лет в этой группе наблюдается у 50 -60 % локо-регионарные рецидивы, а у 20-30 % – отдаленные метастазы.
Выявление злокачественных новообразований головы и шеи на поздних стадиях приводит к тому, что хирургическое лечение приходится выполнять в большом объеме – речь идет уже не о органосохраняющих операциях, а о больших, калечащих внешность операциях. Из-за этого пациенты, в ряде случаев, отказываются от хирургических вмешательств, даже несмотря на то, что опухоль снижает качество жизни – мешает говорить, принимать пищу, причиняет боль, зачастую становится источником запаха и ограничивает в социальном общении.
«Мы учитываем не только анатомические и функциональные препятствия, но и общее состояние больного – в том числе, его отказ от хирургического вмешательства при отсутствии признаков неоперабельности, а также мотивации к лечению. Кроме удаления органа, возможна его резекция, несмотря на распространенность опухолевого процесса. Бывают случаи, когда мы вынуждены остановиться и признать невозможность проведения хирургического лечения, т.е. мы условно отвергаем хирургический этап и прибегаем к лекарственному лечению, которое должно привезти к уменьшению размеров опухоли и степень ее распространения. Варианты такой терапии регулярно обновляются и возникают новые схемы».
О лекарственной терапии плоскоклеточного рака головы и шеи, не подлежащего локальному лечению, рассказала заведующая отделением химиотерапии МНИОИ им. П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России Лариса Болотина.
Она привела в пример данные двух исследований, показавших эффективность иммуно-онкологических препаратов, их преимущество перед другими видами лекарственной терапии у крайне сложной для лечения группы больных с платино-резистентными рецидивами. Так, исследование Chekmate 141 продемонстрировало, что использование препарата Ниволумаб, при потере чувствительности к препаратам платины, достоверно увеличивает продолжительность жизни больных: практически 17% пациентов, в 3 раза больше, чем при использовании доцетаксела, метотрексата или цетуксимаба смогли пережить 2-х летний рубеж. «Монотерапия иммуно-онкологическими препаратами переносится, в большинстве случаев, хорошо, не требует госпитализации, и она не только высокоэффективна, но и малотоксична и комфортна, – отметила спикер». Иммуннотерапия может и должна рассматриваться как наиболее оптимальная лечебная опция для пациентов с платино-рефрактерным рецидивирующим или метастатическим плоскоклеточным раком головы и шеи.
Профессор Елена Филоненко из МНИОИ им. П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России рассказала о перспективах применения флуоресцентной диагностики и фотодинамической терапии в лечении опухолей головы и шеи. Эти новые методы позволяют более эффективно выявлять рак кожи и лечить опухоли, обнаруженные на ранней стадии. Флуоресцентная диагностика наиболее информативна у пациентов С базально-клеточным раком кожи. «Фотодинамическая терапия с местным применением препаратов 5-АЛК при поверхностном базально-клеточном раке позволяет воздействовать на поражения, вовлекающие большую поверхность кожи и позволяют получить как высокие онкологические результаты, сопоставимые с хирургией, так и отличные косметические результаты.
О лечении резектабельной меланомы III стадии рассказал Дмитрий Кудрявцев, заведующий отделением хирургии опухолей кожи и мягких тканей ГКОБ №1 ДЗМ, д.м.н. «Объем лечения меланомы определяется стадией, в определении которой огромное значение имеет биопсия сторожевых лимфатических узлов», – подчеркивает спикер. Сегодня для лечения распространенных стадий меланомы применяются иммунотерапевтические препараты (ингибиторы PD-1) и комбинация таргетной терапии. Адъювантная анти- PD-1 терапия, в частности пембролизумабом, обеспечивает долгосрочное увеличение выживаемости пациентов с меланомой кожи высокого риска прогрессирования после хирургического лечения.
Анна Семенова, руководитель Центра патологоанатомической диагностики и молекулярной генетики ГКОБ №1 ДЗМ, д.м.н. обсудила приоритет стандартов морфологической экспертизы в клинике опухолей головы и шеи. Очень многое зависит от взаимодействия врачей-клиницистов и патоморфологов. Чем больше информации получает патоморфолог, тем точнее будет заключение. В Москве в ближайшее время стартует проект ДЗМ «Об организации патологоанатомический отделений по профилю «Онкология» МО организациях здравоохранения г. Москвы и проект по цифровизации морфологических исследований. Благодаря выходу в цифровое поле специалисты как патоморфологи, так и клиницисты смогут создать единую базу протоколов исследований и в кротчайшие сроки получать более точные заключения, что в свою очередь, повысит качество оказания онкологической помощи и позволит сделать лечение еще более персонифицированным.
В течение двух дней конференции прозвучали также доклады «Интероперационная лучевая терапия в лечении опухолей головы и шеи (Опыт применения малогабаритного бетатрона 6 МэВ) профессора, академика РАН, директора НИИ онкологии ТНИМЦ Чойнозова Евгения Цыреновича; «Тактика ведения метастазов рака ротовой полости в шейных лимфатических узлах» Генерального секретаря Международной Федерации специалистов по опухолям головы и шеи (IFHNOS), профессора и хирурга ОГШ Мемориального госпиталя Тата (Мумбаи, Индия) Чатуверди Панкаджа; «Планирование реконструктивного этапа при резекционных дефектах в области челюстно-лицевой зоны у пациентов у пациентов с опухолями ОГШ. CAM\CAD прототипы и реальные исходы» президента Российского общества специалистов по ОГШ, д.м.н., профессора, зав. отделением ОГШ ГК «Лапино» Мудунова Али Мурадовича; «Сравнение открытой и малоинвазивной методики хирургического вмешательства» профессора мемориального госпиталя (Тайвань) Шенг-По Хао; «Монотерапия пембролизумабом в качестве терапии 1-й линии: в каких клинических ситуациях эффективность максимальна?» к.м.н., зав. отделением ОГШ МКНЦ им. А.С. Логинова ДЗМ Яковлевой Лилии Павловны; «Распространенный ПРГШ: как улучшить доступ пациентов к высокоэффективной терапии?» д.м.н., зам. главного внештатного специалиста г. Москвы по онкологии, ведущего научного сотрудника отдела общей онкологии МКНЦ им. А.С. Логинова ДЗМ Андреяшкиной Ирины Ивановны.; «Эндоскопические доступы к опухолям околоносных пазух и основания черепа» профессора, руководителя отделения онкохирургии головы и шеи Мемориального госпиталя Тата (Мумбаи, Индия) Пратемеша Пай; « «Иммунотерапия 1 линии ПРГШ. Клинический случай» д.м.н., руководителя службы химиотерапевтического лечения ГКОБ №1 ДЗМ Покатаева Ильи Анатольевича; «Современные факторы индивидуального прогноза при определении показаний к лечению больных раком слизистой полости рта. Взгляд лучевого терапевта» к.м.н., старшего научного сотрудника отделения ТТ с модификацией МНИОИ им. П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Геворкова Артема Рубеновича и д.м.н., профессора, руководителя отделения ТТ с модификацией МНИОИ им. П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Бойко Анны Владимировны; «Индивидуализация данных МРТ/КТ после первичного лечения ЗНО головы и шеи», к.м.н., зав. отделением лучевой диагностики ГКОБ №1 ДЗМ Васильева Юрия Александровича; «Оптимизация последовательности терапии рецидивного/ метастатического рака ПРГШ» к.м.н., врача-химиотерапевта ГКОБ №1 ДЗМ Денисовой Елены Алексеевны; «Информационные технологии в онкодерматологии: куда мы движемся» д.м.н., зав. отделением онкодерматологии ГКОБ №1 ДЗМ Раводина Романа Анатольевича.
Важность мультидисциплинарного подхода на всех этапах оказания специализированной помощи подчеркнули все участники встречи, среди которых были хирурги-онкологи, патоморфологи, лучевые диагносты, химиотерапевты и радиологи. В финале специалисты подчеркнули важность международного сотрудничества в решении вопросов диагностики и лечения онкологических заболеваний.
Полная запись конференции доступна на официальном YouTube-канале Первой онкологической больницы Москвы:
1 день – https://www.youtube.com/watch?v=XvPRR9UUtgQ&t=7s
2 день – https://www.youtube.com/watch?v=vlvhO7FI2Fk&t=22s
