В Москве состоялась мультидисциплинарная конференция «Наследственные онкологические синдромы: рак молочной железы», где ведущие онкопатологи, онкогенетики, химиотерапевты и морфологи обсудили детали этой очень важной и актуальной и обширной темы.
Тема наследственных онкологических синдромов в последнее время стала очень популярной. Среди всех таких синдромов лидирует генетически обусловленный рак молочной железы (РМЖ). И хотя в структуре общей заболеваемости данной патологией количество больных с теми или иными мутациями в генах в среднем занимает не больше 7-10%, вследствие высокой распространенности заболевания их число весьма значительно. Поэтому тема вызвала большой интерес экспертов, и потребовала всестороннего обсуждения.
Семейный или наследственный рак?
С приветственным словом к участникам конференции обратился профессор, главный врач Городской клинической онкологической больницы №1 д.м.н. н Всеволод Николаевич Галкин.
Мероприятие открыл доклад к.м.н, президента РОО «Московское региональное общество онкопатологов и онкогенетиков» заведующего лабораторией молекулярной биологии ГБУЗ “Московская городская онкологическая больница №62 Департамента здравоохранения города Москвы”, президента РОО «МРООПиГ» Ирины Анатольевны Демидовой. Ее сообщение было посвящено тестированию мутаций BRCA1/2 в рутинной практике. Докладчик напомнила, для чего клетки опухоли тестируются на мутации. «Прежде всего, это делается для оценки риска развития онкологических заболеваний, входящих в состав BRCA1/2-ассоциированных синдромов. Вторая цель исследований – персонализация стандартных видов лечения, в том числе, у пациентов с ранними формами рака. И, наконец, третья задача – определение возможности таргетной терапии ингибиторами PARP, в том числе, метастатического РМЖ».
И. А. Демидова напомнила, что для пациенток с выявленными мутациями BRCA1/2 риск развития опухоли молочной железы и яичников – существенно выше, по сравнению с популяцией. К тому же такие мутации повышают риск не только опухолей молочной железы, но и других видов рака: прежде всего, поджелудочной и предстательной железы, а также желудка. Кроме того, опухоль молочной железы может развиться и у мужчины, если он является носителем опасной мутации. При этом докладчик подчеркнула, что, несмотря на то, что семейный анамнез обязательно должен учитываться онкологом, далеко не всегда наличие даже нескольких случаев заболевания в одной семье может быть свидетельством наследственного рака. Например, если у членов семьи опухоли груди возникали в возрасте 50 лет и старше, то риск мало чем отличается от общепопуляционного. Но если болезнь стартовала до 50 лет, даже у 1-2-х женщин в роду, то риск возрастает до 20%. А при наличии еще хотя бы одного случая рака яичников, такой риск уже достигает 40%.
Риск носительства генетических мутаций, – уточнила И. А. Демидова, повышают молодой возраст, наличие у пациентки трижды негативного РМЖ, а также синхронный рак (поражение обеих молочных желез). Однако не всех подряд стоит тестировать на мутации. Это касается, например, пациенток старше 70 лет с гормонопозитивным без семейной истории заболевания, а также женщин любого возраста с доброкачественными опухолями молочной железы, и пациенток, имеющих сочетанные формы раков, не относящихся к BRCA1/2-ассоциированным синдромам.
Исходя из новых клинических рекомендаций Минздрава, тестирование на мутации рекомендовано проводить всем женщинам с РМЖ до 45 дет, до 50 лет – если в семье есть хотя бы один пациент с отягощенным анамнезом, пациенткам до 60 – с трижды негативным и первично-множественным раком груди, а также мужчинам с РМЖ. Также надо тестировать пациентов из особых этнических групп, для которых характерны такие мутации (евреи Ашкенази, например). И тех, у кого в семье уже есть родственник по прямой линии с генетическими мутациями BRCA1/2- лучше исследовать кровь, а не блоки, – считает И. А. Демидова.
Сегодня тестирование на мутации BRCA1/2. входит в систему госгарантий, и благодаря этому число таких исследований существенно выросло.
«Гора родила мышь?»
С докладом на тему «Скрининг рака молочной железы, целевые группы» выступил к.м.н., заведующий химиотерапевтическим отделением, врач-онколог высшей квалификационной категории, ГБУЗ “Московская городская онкологическая больница №62 Департамента здравоохранения города Москвы” Даниил Львович Строяковский. Он рассказал о том резонансе, который вызвала в 2010 году публикация в авторитетном американском научном журнале о вреде маммографического скрининга. Строяковский говорил о том, что если раньше эта мысль казалась кощунственной, то сегодня отношение к такому скринингу претерпело серьезные изменения.
Примером удачного скрининга Строяковский назвал скрининг на рак шейки матки. Эта опухоль растет довольно медленно, к тому же известна ее причина – вирус папилломы человека. Поэтому с помощью регулярных обследований это заболевание можно профилактировать. А вот скрининг на РМЖ вызывает сомнения, поскольку мысль о том, что обнаружение маленькой опухоли в груди дает наилучший прогноз для пациентки, порой бывает ошибочным. «Не все раки молочной железы одинаковы и не все можно выявить с помощью маммографии (какие-то опухоли неудобно расположены, или железа очень плотная, или имеется дольковый рак, который сложен для визуализации), – сказал докладчик. – Например, так называемые интервальные раки женщины выявляют у себя сами в период между маммографиями, которые, как и положено они делают раз в 2 года. Судя по исследованиям, максимальная польза от маммографического скрининга на РМЖ есть у женщин – от 50 до 74 лет, а наименьшая – у пациенток от 40 до 49 лет».
В то же время он подчеркнул, что смертность от РМЖ снижается, но не за счет скрининга, а за счет лечения. Например, сегодня пациентки с HER-2 позитивным раком (их 18%) можно успешно вылечить почти на любой, кроме последней стадии. То же касается и пациенток с гормонозависимым, и трижды негативным раком. 70% женщин с РМЖ сегодня вылечиваются. «Но РМЖ – крайне гетерогенная болезнь, – сказал Д. Строяковский – Есть раки, которые вовсе не прогрессируют, и даже инвазивные РМЖ, которые растут очень медленно. Но есть и агрессивные, которые начинают метастазировать на ранних стадиях. Задача – распознать их».
Потенциальный вред скрининга докладчик видит в том, что относительно безопасная опухоль может быть обнаружена и пролечена очень рано, и тогда здоровая женщина преждевременно превращается в онкологическую пациентку. Лечение рака – токсичное, и для возрастных пациенток может быть небезопасным. Вред наносится и психологический, поскольку усиливает риск тревожных расстройств у женщин. «Таким образом, – подытожил докладчик, для того, чтобы скрининг на РМЖ был успешным, надо ускорять диагностику не всех форм рака, а наиболее опасных, которые существенно повышают риск смерти. При этом надо не столько увеличивать выявление ранних, сколько снижать количество поздник стадий. А оно за прошедшие 40 лет, в течение которых проводится маммографический скрининг на РМЖ, значимо не убавилось. То есть, скрининг привел лишь к росту гипердиагностики РМЖ, позволив выявить тот рак, который, если бы его не искали, мог бы себя впоследствии никак не проявить».
К тому же для выявления наследственных форм рака маммография вообще не подходит – только МРТ молочных желез. Д. Строяковский подчеркнул важность профилактики наследственного рака. «Если ничего не предпринимать, то шансы дожить до 70 лет у носительниц мутации существенно ниже, чем в популяции. При мутации BRCA1 – всего 53%, а при мутации BRCA2 – 71%.. Есть два варианта превентивного лечения: агрессивное (удалить молочные железы до 25 лет и яичники – до 40 лет) и оптимальное (с небольшим превышением риска) – провести обе операции в 40 лет, а до этого регулярно делать МРТ молочных желез. такая стратегия снижает риск смерти на 24%».
Взгляд в будущее
Теме «Клональная эволюция трижды негативного рака молочной железы: посвятил доклад главный внештатный специалист по патологической анатомии в онкологии, заведующий патологоанатомическим отделением ГБУЗ “Московская городская онкологическая больница №62 Департамента здравоохранения города Москвы” Никита Александрович Савёлов.
Он рассказал о подходах к лечению разных молекулярных подтипов рака молочной железы. Особое внимание он уделил гетерогенности трижды негативного рака, тому, откуда он происходит и как развивается. А также рассказал о будущих возможностях математического моделирования в онкологии.
Об «Актуальных клинических рекомендациях по раку молочной железы» говорила д.м.н., профессор, заместитель директора по онкологии ГБУЗ Московского научного клинического центра имени А.С. Логинова Людмила Григорьевна.Жукова. Помимо лекарственного лечения она уделила внимание профилактическому хирургическому лечению наследственного синдрома РМЖ. И привела в пример молодую пациентку с уже диагностированным раком, которая с 18 лет знала о наличии у себя генетической мутации BRCA1, поскольку все ее родственники заболевали РМЖ до 40 лет. Эта девушка не успела провести профилактическую операцию, которая бы могла ее спасти. Л. Жукова подытожила, что осведомленность о генетических мутациях у пациента крайне важна: «При раннем РМЖ она позволяет рассчитать объем хирургического вмешательства, определить показания для назначения опариба в адъювантном режиме, выявить показания к выполнению профилактических операций и выбрать предпочтительный вид неоадъювантной химиотерапии. А при метастатическом раке – позволяет выявить показания к назначению ингибиторов PARP и определить предпочтительный вариант химиотерапии»
Опыт г. Москвы в полногеномных исследованиях при подозрении на наследственные онкологические заболевания осветила в своем докладе к.м.н., заведующий лабораторией генетики, врач – лабораторный генетик Городской клинической онкологической больницы №1 Департамента здравоохранения города Москвы Мария Михайловна Бяхова.
Она дала определение наследственного синдрома, отметив, что в подавляющем числе случаев это доминантный тип наследования, отягощенный семейный анамнез, необычайно ранний возраст появления опухоли и наличие первично-множественных опухолей. Докладчик отметила важность взаимодействия клинициста и диагноста, а также рассказала о проведенном исследовании с участием 6 онкологических больниц. Для эксперимента были отобраны 1642 онкологических пациента до 50 лет (из них 1300 – с РМЖ) Проведенные у них полногеномные исследования выявляли у них мутации, которые были разделены на патогенные (их оказалось 53%), вероятно патогенные (13%) и 34% – не имеющие клинической значимости. Также исследования прошли и 164 родственника пациентов, примерно половина из них также были носителями мутаций. Докладчик рассказала о значимости и перспективности таких исследований для лечения и профилактики наследственных синдромов.
