С каждым годом ученые обнаруживают все больше различных видов генетических мутаций, ассоциированных с опухолевыми процессами в органах-мишенях. Это помогает в разработке персонализированных методик лечения, не только консервативных, но и хирургических.
В ходе мультидисциплинарной конференции «Наследственные онкологические синдромы: малоинвазивные способы хирургического лечения», организованной Первой онкологической больницей и Московским региональным обществом онкопатологов и онкогенетиков, специалисты разных профилей поделились своим опытом ведения таких пациентов.
Роль генетики в онкологии сложно переоценить: выявление мутаций, ответственных за те или иные виды рака, позволяет искать индивидуальные подходы к диагностике и лечению пациентов. На конференции ведущие специалисты страны (генетики, патофорфологи, хирурги, онкологи и другие) осветили тему наследственных опухолевых синдромов с разных сторон, обсудив как медицинские, так и правовые аспекты применения новых методик лечения.
В фокусе внимания был рак молочной железы (РМЖ) — самая распространенная на сегодня онкопатология в мире. Его частота неуклонно растет, к тому же РМЖ молодеет. Почти 30% пациенток — социально активные женщины трудоспособного возраста. Заведующий хирургическим отделением опухолей молочной железы ФГБУ «НМИЦ Онкологии им. Н.Н.Петрова» Петр Криворотько отметил, что у нас в стране таких пациентов чаще всего выявляют на ранних стадиях, когда излечение достигается в большинстве случаев.
В середине 90-х годов прошлого века была открыта роль BRCA-мутаций в возникновении РМЖ и рака яичников. На ее долю сегодня приходится 85% наследственных раков молочной железы. И во всем мире пришли к пониманию, что пациенткам молодого возраста с мутациями в гене BRCA оправдано выполнение профилактической мастэктомии (ПМЭ): это позволяет избежать сложного комплексного лечения, неизбежного при развитии РМЖ. Риск развития рака у таких людей сильно возрастает с возрастом: к 70 годам он достигает 65-70%, и чаще всего это тяжелый, т. н. тройной негативный рак.
Как отметила в своем докладе врач-онколог ЦКД Управделами Президента РФ Ольга Крохина, ПМЭ должна выполняться с одновременной реконструкцией: «И только в онкологических клиниках, оснащенных современным оборудованием, с тщательным морфологическим исследованием удаленных тканей». Тему продолжила профессор кафедры онкологии, радиотерапии и пластической реконструктивной хирургии Сеченовского университета, пластический хирург отделения онкомаммологии и реконструктивно-пластической хирургии Первой онкобольницы Олеся Старцева, которая выступила с докладом «Профилактическая мастэктомия при наследственном раке молочной железы глазами пластического хирурга». «Пластическая хирургия – отдельное направление хирургии молочной железы, и профилактическая МЭ — это не ампутация, а реконструкция, то есть, операция, направленная на сохранение и воссоздание новой молочной железы. В ее ходе одновременно решаются вопросы и эстетики, и профилактики рака», – подчеркнула доктор Старцева.
Сегодня в мире такие операции делают пациенткам с носительницами значимых мутаций с отягощенным семейным анамнезом; при повышенном риске РМЖ при фоновых заболеваниях; тем, у кого канцерофобия и здоровым людям с мутациями в гене BRCA. Огромную роль в развитии интереса к этой проблеме и популярности данной операции у здоровых пациенток сыграла актриса Анджелина Джоли. В России носительницам BRCA-мутаций после обсуждения соотношения рисков может быть предложена профилактическая МЭ, и если женщина решится на такую операцию, задача пластического хирурга – подобрать оптимальный метод реконструкции. Олеся Старцева отметила, что сегодня есть много материалов, позволяющих получить хороший эстетический результат, и рассказала о различных методиках реконструкции (липофилинге, имплантатах, реконструкции лоскутами передней брюшной стенки, методике комбинации дермального лоскута с имплантатом и пр.). Проблема в том, что сегодня пациенток, которые хотят ПМЭ, больше тех, у кого выявлена мутация, и они ищут врачей, но чаще всего обращаются к пластическим хирургам, которые не всегда компетентны.
Тему профилактических МЭ при генетически ассоциированном раке продолжил заведующий отделением онкологии и реконструктивно-пластической хирургии молочной железы и кожи МНИОИ имени П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России Азиз Зикиряходжаев. Он отметил, что средний возраст выявление BRCA-ассоциированного рака — 40-44 года. В 2021 году Минздрав РФ утвердил показания к проведению генетического тестирования на эту мутацию, основанные на международном опыте. Оно показано людям с отягощенным анамнезом (2 или более случаев РМЖ у родственников); при возрасте манифестации заболевания до 50 лет; раке яичников; трижды негативном раке; РМЖ у мужчин. Азиз Зикиряходжаев рассказал, что высокую эффективность профилактических МЭ доказали еще в 2009 году в ходе исследования 550 пациенток в США, но в России этой теме уделено недостаточно внимания, и есть ряд коллизий, в том числе, правовых, которые могут создавать юридические проблемы. Чаще всего у нас выдают разрешения на ПМЭ женщинам с уже диагностированным раком. Кроме того, ПМЭ пациентам можно осуществлять как “медицинскую помощь в рамках клинической апробации” (чаще всего, в федеральных центрах), но нужно подавать заявку на участие и ждать около года. Есть клинические рекомендации и протоколы лечения, больше ориентированные на институты и исследовательские центры, но не на практическое здравоохранение, поскольку врачам надо действовать в рамках стандартов оказания медпомощи, что тоже создает проблемы. «Женщине нужно объяснить все риски, чтобы она приняла осознанное решение. Никто не говорит, что носительницы мутации должны обязательно подвергаться мастэктомии. Практика показывает, что гораздо охотнее на такую операцию идут женщины, имеющие прямой семейный анамнез — остальные не осознают риски. И все же, многое зависит от возраста. Если женщине с мутацией в гене BRCA до 45 лет, я предложу ей ПМЭ. А если она старше, в первую очередь я предложу ей динамическое наблюдение», – говорит доктор Зикиряходжаев.
О возможностях реконструктивной хирургии в комплексном лечении РМЖ рассказала заведующая отделением онкомаммологии и реконструктивно-пластической хирургии Первой онкологической больницы Москвы Мария Ермощенкова. Сегодня применяются одноэтапные и двухэтапные виды реконструктивных операций. Первые обладают рядом преимуществ, и им стараются отдавать предпочтение: в ходе таких вмешательств за один этап пациентка получает желанный внешний вид: производится малотравматичное удаление молочной железы с одномоментной установкой имплантата. Их даже называют «молочная железа за один день». Врачи Первой Онкобольницы совместно с коллегами МНИОИ имени П.А. Герцена проанализировали истории более 1300 пациенток, которым выполняли различные виды хирургического вмешательства, и разработали алгоритм хирургической тактики по отношению к таким пациентам. В том числе, выработали показания для проведения двухэтапной реконструкции и даже получили патент на изобретение нового вида реконструкции (целлюлярный дермальный матрикс). «Реконструктивная хирургия при раке — это свобода пациентов, их будущее и их уверенность в себе», – отмечает Мария Ермощенкова. Участники конференции ждут, что Минздрав РФ разрешит проведение двусторонней профилактической МЭ у здоровых женщин, носительниц мутации BRCA.
С докладом «Внедрение биопсии сторожевого лимфатического узла при раке молочной железы» выступила врач-онколог отделения химиотерапии Московской онкологической больницы №62 Анастасия Данилова, ставшая одним из пионеров внедрения это прогрессивной методики в клиническую практику в Москве. С целью стадирования заболевания и локального контроля многим пациенткам с РМЖ выполняется лимфаденэктомия – калечащая и травматичная операция. В результате даже излечившиеся от РМЖ женщины еще многие годы страдают от выраженного лимфостаза: хотя визуально рука не всегда изменяется, люди утрачивают возможность ей полноценно пользоваться. Поэтому перед врачами стоит задача по возможности избегать такого хирургического вмешательства и сохранять лимфатические узлы подмышечной области. Во многих случаях лимфаденэктомию позволяет заменить проведение безопасной методики биопсии сторожевого лимфоузла. Международные исследования показали, что у большинства пациенток с РМЖ поражается один сторожевой узел. И даже при крупных метастазах в сторожевых узлах в группах пациентов после лимфаденэктомии и с биопсией сторожевого узла разницы в показателях 10-летней выживаемости не обнаружилось. Поэтому во многих международных клинических рекомендациях срочное исследование сторожевого узла заменили на плановое. “Когда методика биопсии сторожевого узла появилась в России, она была малодоступна, но наши хирурги начали ей обучаться. За первый год внедрения методики в нашей больнице мы провели 231 биопсию сторожевого узла. У 90% пациенток стадиябыла определена верно без дополнительной лимфаденэктомии. За 2021 год мы помогли 180 пациенткам избежать ненужной и калечащей лимфаденэктомии. Мы определили критерии для срочной и плановой биопсии сторожевого узла, а сейчас у нас идет исследование, которые позволит сократить количество показаний к лимфаденэктомии. Будем надеяться, что во всех московских больницах будут введены методики биопсии лимфоузлов”, – рассказала Анастасия Данилова.
Когда-нибудь люди научатся выявлять генетические мутации при рождении и сразу же корректировать их, выразили уверенность собравшиеся эксперты, подводя итоги конференции. Но уже сегодня медико-генетическое консультирование дает право на персонализированное лечение, которое осуществляется во многих наших клиниках в соответствии с мировыми тенденциями.
