29 апреля в Москве на площадке Первой онкологической больницы г. Москвы прошла конференция «Местно-распространенный рак желудка: нерешенные вопросы».
Гостей мероприятия поприветствовал профессор, главный врач Городской клинической онкологической больницы №1, д.м.н. Всеволод Николаевич Галкин, подчеркнувший актуальность повода, собравшего вместе ведущих онкологов.
По прогнозам специалистов, именно опухоли органов желудочно-кишечного тракта в XXI веке и по заболеваемости, и по смертности выйдут на первое место. Сегодня ежегодно около 21 тыс. россиян умирают от рака желудка – пятого в мире по распространенности среди злокачественных образований и второго – по смертности. По-прежнему доминирующая часть случаев (более 60%) этого агрессивного заболевания выявляется в России на распространенных стадиях.
Доктор медицинских наук, заведующий отделением онкологии №4 Городской клинической онкологической больницы №1 г. Москвы Владимир Константинович Лядов открыл конференцию докладом «Применение индоцианина зеленого в хирургии рака пищевода и желудка». Он рассказал, что современные технологии стали способны показать гораздо больше, чем было доступно врачам недавнего прошлого. Далее он упомянул о новом методе визуализации, в основу которого была положена методика флуоресцентной ангиографии на основе красителя индоцианина зеленого. Первоначально эта технология применялась в кардиохирургии, но с 2010 года стала использоваться во всех областях хирургии, в частности, онкохирургии. «За 50 лет использования индоцианина не было зафиксировано осложнений, за исключением негативной реакции у пациентов с аллергией на йод (так как препарат содержит йодид натрия), что доказывает его безопасность, – сообщил Лядов. – Индоцианин не обладает нефротоксичностью, так как выделяется с желчью, а период его полувыведения – всего от 2-х до 5 минут» Среди показаний к применению препарата докладчик выделил: пищеводно-желудочный/ ободочный анастомоз (и уточнил, что несостоятельность анастомозов снижает выживаемость при онкологических заболеваниях), а также ишемию или травму кишки. Также метод применим для визуализации лимфоузлов и маркировки мезоректальной фасции.
Лядов рассказал, что при раке пищевода, заболеваемость которым в России растет, частота несостоятельности анастамозов достигает 30%. А интраоперационное применения индоцианина позволило снизить частоту такого осложнения, и в целом сделать хирургию рака пищевода и желудка более безопасной и прецизионной.
С докладом «Варианты реконструкции при лапароскопической гастроэктомии» выступил д. м. н., профессор, зав. отделом инновационной хирургии МКНЦ им. А. С. Логинова Роман Евгеньевич Израилов. Он отметил: «Гастроэктомия лапароскопическим способом редко используется в мире. Причина – в том, что формирование эзофагоеюноанастамоза (ЭЮА) – технически сложная манипуляция, и нет универсальной методики ее выполнения». Докладчик рассказал о трех способах формирования эзофагоеюноанастамоза. В частности, отметил, что ручной способ формирования ЭЮА, хоть и отличается низкой стоимостью, требует от хирурга большого умения и опыта, а также больших временных затрат. Применение циркулярного сшивающего аппарата (одним и двумя степлерами) также обладает и достоинствами, и недостатками. К плюсам можно отнести низкий риск образования стриктура, а к минусам – техническая сложность исполнения.
Р. Израилов сделал следующие выводы: «Несостоятельность ЭЮА – грозное осложнение, которое может встречаться при различных методиках реконструкции. Складывается впечатление, что применение линейного сшивающего аппарата по методике OVERLAP позволяет надеяться на лучшие результаты лечения, но подтверждение этого требует дальнейшего изучения. Стеноз ЭЮА возникает статистически чаще при использовании циркулярного сшивающего аппарата, особенно, при методиках DST/HDST. Таким образом, вопрос выбора оптимального метода формирования «высокого» ЭЮА остается открытым и требует дальнейшего изучения в условиях высокопотокового стационара».
Врач-хирург отделения высокотехнологичной хирургии и хирургической эндоскопии МКНЦ им. А. С. Логинова Николай Евгеньевич Семенов выступил с докладом на тему «Мультидисциплинарный регистр – основа стандартизации подхода к диагностике и лечению рака желудка». Он рассказал об истории становления системы онкологических регистров в мире, начиная с Англии 18 века, где была предпринята первая попытка такого рода. Затем в 1900 году в Германии врачи вели специальные опросники по учету онкологических пациентов, а система обязательной регистрации всех случаев онкологической заболеваемости впервые была введена в США (штат Массачусетс) в 1927 году. Но только когда ВОЗ создал комитет по регистрации и контролю онко-заболеваемости, стала по-настоящему развиваться система регистров.
Н. Семенов рассказал о регистрах по раку желудка в Японии и Южной Корее, доступ к которым российские врачи, к сожалению, не имеют, а также сообщил, что существующие на данный момент системы в нашей стране не отвечают требованиям специалистов. По его мнению, задача регистра – не сбор статистики, а объединение профессионалов в целях улучшения диагностики и лечения онкологических заболеваний. Для этого требуется мультидисциплинарное взаимодействие, – подчеркнул он. Докладчик подробно остановился на вводе данных, который он предлагает осуществлять в режиме реального времени, что ускоряет процесс и защищает от возможных ошибок, а также дает возможность врачу проанализировать данные сразу после внесения.
Создание собственного регистра, по словам Н. Семенова, важно еще и потому, что в разных странах существуют разные подходы по лечению местнораспространенного рака желудка. В данный момент ведется работа над российским регистром по раку желудка – АКИСНЖ (автоматизированная клиническая информационная система по новообразованиям желудка), которая уже начала внедряться в ведущих онкологических клиниках. Регистр позволяет получить единую четкую концепцию как по диагностике, так и по подходам к лечению заболевания. Каждый специалист может иметь свой персональный доступ к регистру. Продумана и система защиты персональных данных. Также Семенов рассказал о перспективах развития этой системы в дальнейшем. В частности, о работе над интеграцией регистра с другими информационными системами, о внедрении оповещения пациента на этапах диагностики, лечения и динамического наблюдения. А также о проведении клинических исследований на базе регистра.
Главный врач «Нижегородского областного клинического онкологического диспансера» Сергей Викторович Гамаюнов представил доклад «Комбинированное лечение местно-распространенного рака желудка: настоящее и будущее». Большое внимание он уделил лимфодиссекции, упомянув, что большой разницы между результатами открытой и лапароскопической операции при лечении рака желудка не выявлено.
«Определение объема операции является наиболее значимым, независимым фактором прогноза, определяющим отдаленные результаты лечения», – сказал он. – Однако в современном мире только хирургией лечение местно-распространенного рака желудка ограничиться не может».
Гамаюнов говорил о возможностях выбора химиотерапии и лучевой терапии в послеоперационном периоде у разных категорий пациентов. По его словам, химиотерапевтический компонент лечения показал эффективность, а вот лучевой компонент – нет. При этом, по словам докладчика, послеоперационная химиотерапия переносится гораздо хуже, чем предоперационная. Также Гамаюнов рассказал об иммунотерапии и ее возможностях в лечении местнораспространенного рака желудка.
Д. м. н., профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии, главный внештатный специалист по анестезиологии-реаниматологии ГМУ УД Президента РФ Игорь Николаевич Пасечник говорил о «Нутритивной поддержке и инфузионной терапии в периоперационном периоде при раке желудка». «У 48-50% пациентов с местно-распространенным раком желудка есть нутритивная недостаточность, поэтому прежде, чем назначать лечение, онколог должен провести пациенту оценку пищевого статуса, – сказал он – Однако на практике зачастую этого не происходит, и только 50% пациентов, которые нуждаются в нутритивной поддержке, получают ее».
Докладчик особо подчеркнул, как важна преемственность: пациент должен получать нутритивную поддержку как на этапе лечения, так и на этапе реабилитации. Но оценивать ее эффективность надо не по показателям анализов (уровню альбумина), а по субъективной оценке качества жизни пациента. Тем не менее, уровень белка в питании – очень важный показатель, более значимый, чем калорийность пищи. Также – подчеркнул докладчик – важно как можно позднее отменять питание перед операцией и как можно раньше его возобновлять. Голодание – это вчерашний день. Сегодня пациенты получают перед операцией углеводные напитки (400 г. накануне вечером, 200 г. – в день операции, за 2 часа до наркоза). В группе принимавших этот напиток, как показали исследования, было меньше осложнений, и пациенты не нуждались в инфузионной терапии.
По мнению докладчика, коррекцию нутритивной недостаточности важно начать за неделю до операции. Пищу желательно принимать перорально. Помимо обычной еды пациентам нужны сипинги и иммунное питание, содержащее аргинин и омега-3 жирные кислоты. Сипинги, которые изначально предназначались для спортсменов, желающих нарастить мышечную массу, онкологическими больным желательно принимать 2-3 раза в день. Благодаря такой кратности приема возрастает их анаболический эффект. Продукты иммунного питания могут принимать пациенты даже без нутритивной недостаточности – оно помогает повысить их иммунный статус и улучшить результаты лечения.
«Назначение дополнительного перорального питания приводило к снижению числа послеоперационных осложнений (в том числе, инфекционных), длительности госпитализаций и показателей летальности», – сделал вывод Пасечник.
Проблеме профилактики саркопении был посвящен доклад Татьяны Сергеевны Диковой, клинического ординатора кафедры онкологии и паллиативной медицины им. акад. А. И. Савицкого РМАНПО и коллектива авторов. Ее выступление называлось «Саркопения, ожирение, миостеатоз: на что обратить внимание хирургу»? Докладчик подчеркнула, что именно саркопения является причиной кахексии у онкологических пациентов.
И рассказала о способах диагностики этого состояния. А «золотым стандартом» назвала определение скелетно-мышечного индекса с помощью КТ и МРТ (исследование на уровне L3 (3-го поясничного позвонка). Кроме того, докладчик рассказала, что саркопения может возникать и на фоне ожирения, причем, два этих явления взаимосвязаны. «Саркопеническое ожирение значимо повышает риск послеоперационных осложнений у онкологических пациентов, – говорит Дикова. – Ожирение мышц (миостеатоз) также имеет большое негативное прогностическое значение у пациентов с раком желудка, так как на 58% повышает риск смерти в послеоперационном периоде». Нерешёнными проблемами Дикова назвала отсутствие единых диагностических критериев саркопении, ожирения и миостеатоза и эффективных программ по коррекции этих состояний. Предоперационная подготовка у таких пациентов должна заключаться в рациональном питании, физической активности и снижении уровня тревожности.
