4-5 февраля, в рамках Всемирного дня борьбы против рака, проходила Московская межрегиональная научно-практическая конференция «Организация помощи больным со злокачественными новообразованиями органов головы и шеи: маршрутизация, диагностика и лечение». Ведущие российские эксперты отрасли обсудили ключевые направления в лечении таких пациентов.
Опухоли головы и шеи (ОГШ) по данным канцер-регистра, в общей структуре онкологической заболеваемости в России занимают всего 4,3% (более 20 тысяч новых случаев ежегодно). Но по смертности в течение года после постановки диагноза эти злокачественные новообразования находятся на ведущих местах, уступая лишь раку поджелудочной железы, пищевода, лёгкого и желудка. А в 2019 года опухоли головы и шеи опередили по летальности рак предстательной железы. Хотя по-прежнему ОГШ в 2 раза чаще болеют мужчины, тревожной тенденцией стала растущая заболеваемость среди женского населения (прирост – 4% ежегодно).
Главная проблема – не столько в агрессивности самих этих опухолей, сколько в их позднем выявлении. Ведь на ранней стадии они протекают практически бессимптомно, а на незначительные проявления не только больные, но подчас и врачи не обращают должного внимания. В результате, почти 34% случаев рака полости рта и 47% глотки в России выявляют на 4-й стадии. Ведущие российские эксперты-онкологи на конференции обсудили ключевые направления в лечении пациентов с ОГШ, и наметили стратегию по снижению смертности от опухолей данной локализации.
Новые возможности лечения
Первый день конференции был посвящен вопросам лекарственного лечения злокачественных опухолей головы и шеи. Об эффективности монотерапии пембролизумабом в качестве терапии 1-й линии рассказал руководитель службы химиотерапевтического лечения ГКОБ №1 ДЗМ, д.м.н. Илья Анатольевич Покатаев. «Сегодня произошли огромные перемены в лечении пациентов с метастатическим плоскоклеточным раком головы и шеи», – сказал он. По словам спикера, раньше единственной опцией в таких случаях была платиносодержащая химиотерапия в комбинации с таргетным препаратом цетуксимабом. Такая терапия повышала общую выживаемость пациентов в среднем на 3 месяца, вследствие чего стала считаться золотым стандартом. Тем не менее, и при этом лечении заболевание прогрессировало, и не всегда отвечало на терапию. Но буквально несколько лет назад благодаря проведенному большому рандомизированному клиническому исследованию KEYNOTE-048 появилась возможность добавить в клинические рекомендации две новые опции лечения: монотерапию пепролизумабом или комбинацию пембролизумаба с платиносодержащей химиотерапией. «Выбор режима химиотерапии, – уточнил И. А. Покатаев, – зависит от общего состояния пациента. Если оно – удовлетворительное, то преимущество отдается комбинированной терапии. При снижении EKOG-статуса пациента выбор делается в пользу монохимиотерапии или моноиммунотерапии. При EKOG-статусе -3 лекарственное лечение может быть только паллиативным».
Как пояснил докладчик, в первой линии терапии приоритетным является назначение платиносодержащих препаратов в сочетании с фторурацилом и пембролизумабом, вне зависимости от экспрессии PDL. При экспрессии PDL больше 1% возможна монотерапия пембролизумабом. Во второй линии терапии может применяться цетуксимаб.
Выбору 1 линии терапии ОГШ с учетом PDL статуса посвятила свое выступления Евгения Сергеевна Кузьмина, врач-химиотерапевт ГКОБ №1 ДЗМ, председатель онкологического консилиума ЦАОП СВАО. Она отметила, что распространенный плоскоклеточный рак головы и шеи относится к опухолям со сложным иммунным ответом, для них характерна супрессия. Тем не менее, новые возможности лечения дают надежду пациентам. «Монотерапия пембролизумабом для пациентов с PDL больше 1% показана пациентам, особенно, когда нет необходимости в быстром уменьшении размера опухоли, подчеркнула докладчик. – Второй вариант лечения, уже не зависящий от PDL-статуса пациента, подходит в случаях, когда требуется быстрое уменьшение опухоли или, когда у пациента есть симптомы – это комбинация пембролизумаба и химиотерапии (цисплатин или карбоплатин плюс 5-ФУ)».
Комбинированной химиоиммунотерапии в 1-й линии лечения рецидивного плоскоклеточного рака головы и шеи посвятила свой доклад заведующая отделением химиотерапии МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, д.м.н., доцент РАН Лариса Владимировна Болотина. Она на примерах подтвердила эффективность такого лечения для пациентов с распространенным раком ОГШ. О собственном опыте применения монотерапии пембролизумабом при лечении 95-летнего пациента распространенного плоскоклеточного рака губы рассказала врач-химиотерапевт ГКОБ №1 ДЗМ Олеся Александровна Кучевская. По ее словам, препарат показал хорошую эффективность (обеспечил полный ответ длительностью не менее 6 месяцев), и высокий профиль безопасности – достаточный для того, чтобы его можно было применять у даже очень пожилых пациентов с сопутствующей соматической патологией.
Организационные и другие вопросы
Второй день научно-практической конференции также был очень насыщенным.
Вопросы маршрутизации пациентов с подозрением на ЗНО органов головы и шеи в Москве осветил доктор медицинских наук, заведующий отделением хирургии опухолей головы и шеи ГБУЗ «ГКОБ №1 ДЗМ», профессор кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ФГАОУ ВО «РУДН» Сергей Анатольевич Кравцов, совместно с главным врачом ГБУЗ «ГКОБ №1 ДЗМ», доктором медицинских наук, профессором Всеволодом Николаевичем Галкиным. Спикеры отметили, что главная проблема ОГШ – в их позднем выявлении. Причем, это характерно не только для нашей страны, но и для всего мира, где эти опухоли чаще всего так же выявляют на 3-4 стадиях. Самой частой локализацией этих видов рака является полость рта. Докладчики познакомили слушателей с алгоритмом действий врача первичного звена (врача общей практики, который первым встречается с пациентом) и подозревает злокачественную опухоль головы и шеи. «Прежде всего, важно пальпировать лимфоузлы пациента, – отметили спикеры, – и если те будут увеличены – необходимо провести компьютерную томографию. Согласно существующим нормативам ДЗМ, диагноз должен быть поставлен не позднее, чем за 7 дней, а госпитализация должна состояться в течение 10 дней после постановки диагноза».
Об организации хирургической помощи пациентам со злокачественными новообразованиями органов головы и шеи в условиях Пандемии COVID-19 рассказали заведующий обсервационным клиническим отделением ГБУЗ «МГОБ № 62 ДЗМ» Коробков Дмитрий Николаевич икандидат медицинских наук, заведующий отделением опухолей головы и шеи «МКНЦ им. Н. Н. Логинова» Лилия Павловна Яковлева. По словам Л. Яковлевой, несмотря на то, что объемы хирургической помощи в связи с пандемии снизились на четверть, тем не менее, их центр ни на один день не останавливал свою работу. Было организовано тестирование пациентов при госпитализации (тройная диагностика), больные госпитализировались уже полностью готовыми к лечению, поскольку все предварительные этапы они проходили амбулаторно.Если операция по каким-то причинам сдвигалась более, чем на сутки, то вся диагностика (включая КТ легких) проводилась пациенту повторно. Также были организованы изоляторы, одноместные отделения обсерваций, в которые помещались пациенты с симптомами ОРВИ.
О возможностях рентгеноэндоваскулярных методов лечения больных со злокачественными опухолями головы и шеи рассказал профессор, доктор медицинских наук, заведующий отделением ОГШ ГБУЗ МО «Московский областной онкологический диспансер» Андрей Константинович Голубцов. Он отметил, что по прогнозам, в ближайшие годы ожидается увеличение числа опухолей головы и шеи на 30%. Прежде всего, это касается плоскоклеточного рака, который занимает как минимум 90% таких опухолей. И чаще всего, такие опухоли требуют мультимодального лечения: и хирургического, и лекарственного, и лучевого. В частности, докладчик рассказ об эффективности интервенционной онкологии, которая находится на стыке хирургии и радиологии. Она проводится на кровеносных сосудах чрескожно под контролем рентгена. У такого лечения много преимуществ: малая инвазивность, небольшое число осложнений, селективность воздействия, возможность многократного применения и другие.
«Возможности монотерапии Ниволумабом рефрактерного к платине плоскоклеточного рака головы и шеи» были темой доклада доктора медицинских наук, доцента РАН, председателя экспертной группы по опухолям головы и шеи по Практическим рекомендациям RUSSСO, заведующего отделением химиотерапии МНИОИ им. П. А. Герцена Филиала ФГБУ “НМИЦ радиологии” Минздрава России Ларисы Владимировны Болотиной. «Ниволумаб продемонстрировал значимое преимущество в общей выживаемости у пациентов с ПРГШ, устойчивых к платине в исследовании 3 фазы Chekmate 141, причем, независимо от статуса PDL пациента. Поэтому, данный препарат, который включен в клинические рекомендации терапии ПРГШ, может рассматриваться, как терапия выбора у пациентов при прогрессировании болезни после проведения платиносодержащей химиотерапии», – резюмировала она.
О современных достижениях и перспективах лучевой терапии ЗНО кожи головы и шеи рассказалдоктор медицинских наук, заведующий отделением опухолей кожи и мягких тканей ГБУЗ «ГКОБ №1 ДЗМ» Дмитрий Владимирович Кудрявцев. Он подчеркнул, что лучевая терапия была и останется наравне с хирургией основным методом лечения опухолей, и по эффективности она сравнима с оперативным вмешательством. Этот вид лечения применяется и как самостоятельный метод, и в качестве части комплексного лечения. Причем, возможности радиолечения увеличились в связи с появлением современного оборудования для дистанционного конформного облучения и аппликационной брахиотерапии. А об уникальном опыте, накопленном в отделении хирургии опухолей головы и шеи ГКОБ №1 ДЗМ – отдаленных результатах лечения и реабилитации больных с плоскоклеточным раком орофациальной зоны, рассказал кандидат медицинских наук, врач-онколог отделения, Никита Васильевич Кириллов.
Об организации патоморфологической службы в рамках диагностики злокачественных новообразований органов головы и шеи в г. Москве поведал руководитель патоморфологической службы ГБУЗ «ГКОБ № 1 ДЗМ» Виталий Геннадьевич Шаталов. Его доклад был посвящен новым опциям, уже доступным для использования при верификации патоморфологического диагноза, а также о генетических исследованиях, с помощью которых удается изучить гены, ответственные за развитие тех или иных опухолей, в частности, опухоли слюнных желез и рака щитовидной железы. Такие исследования необходимы для выбора таргетного лечения.
Об анатомических ориентирах и клинических аспектах анализа КТ/МРТ изображений в диагностике опухолей головы и шеи рассказал кандидат медицинских наук, заведующий отделением лучевых методов диагностики ГБУЗ «ГКОБ № 1 ДЗМ» г. Москва Юрий Александрович Васильев. Он подчеркнул, на что важно обратить внимание при КТ/МРТ- контроле пациента через полгода после лечения.
С докладом на тему «УЗИ голосовых связок в свете новых рекомендаций в лечении дифференцированного рака щитовидной железы» выступил кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения эндокринной хирургии ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского» Александр Александрович Куприн. Он сказал, что всех пациентов с подозрением на опухоль щитовидной железы (по результатам УЗИ) должен обязательно обследовать отоларинголог, и им надлежит проводить фиброларингоскопию. Это необходимо, чтобы избежать в ходе операции повреждения нерва и пореза гортани, ведь у многих пациентов имеется бессимптомный односторонний порез гортани.
Важность мультидисциплинарного подхода на всех этапах оказания специализированной помощи подчеркнули все участники встречи, среди которых были хирурги-онкологи, патоморфологи, лучевые диагносты, химиотерапевты и радиологи.
Полная запись конференции доступна на официальном YouTube-канале Первой онкологической больницы Москвы:
1 день – https://www.youtube.com/watch?v=j5YEPCZkqGI&t=51s
2 день – https://www.youtube.com/watch?v=yvygM1m6P-U&t=112s
