Справочная
+7 (499) 261-30-42
Платные услуги
+7 (499) 261-20-72

 

 Договор на оказание платных медицинских услуг (поликлиника)                    ↓Скачать

 

          ДОГОВОР №________
на оказание платных медицинских услуг

г. Москва                                                                                                                                            «             »    ________    2018г.

 Государственное бюджетное учреждение здравоохранения  города Москвы «Онкологический клинический диспансер №1 Департамента здравоохранения города Москвы»  (ГБУЗ «ОКД №1 ДЗМ»),  именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице    главного врача  Сдвижкова А.М., действующего на основании Устава,  с одной   стороны,  и    __________________________________________________________________________________________   именуемый (-ая)  в дальнейшем «Заказчик», с другой стороны,  заключили настоящий Договор о нижеследующем:

  1. Предмет договора

1.1.   Исполнитель обязуется оказать Заказчику следующие медицинские услуги: _____________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

11.1.   Заказчик  обязуется оплатить  оказываемые услуги в порядке и сроки, установленные данным Договором.

  1. Права и обязанности сторон

2.1.     Исполнитель обязуется:
2.1.1.  Обеспечить   соответствие   предоставляемых    услуг    лицензии   учреждения,   соблюдение   требований действующего    законодательства в области здравоохранения;

2.1.2.  Обеспечивать   Заказчика   бесплатной,   доступной   и   достоверной информацией,   включающей   в себя сведения   о   квалификации   и   сертификации   специалистов,   режиме   работы,   перечне   платных   услуг,  их содержании,   стоимости и порядке оказания, а также о возможных последствиях   и осложнениях медицинского вмешательства.
2.1.3.  Обеспечивать  соблюдение прав Заказчика, предусмотренных законодательством Российской   Федерации.
2.2.     Заказчик  обязуется:
2.2.1.  Оплатить    стоимость    оказываемой    медицинской    услуги   в   порядке   и по тарифам, установленным Исполнителем.
2.2.2.  Информировать врача до оказания медицинской услуги о заболеваниях, аллергических реакциях и других факторах, которые, по мнению Заказчика, могут оказать влияние на исход лечения.
2.2.3.  Точно выполнять указания врача.
2.3.     Заказчик  добровольно отказывается от оказания услуг,  указанных в п.  1.1. настоящего договора,  в рамках Государственного   задания  оказания  гражданам  Российской  Федерации  бесплатной  медицинской помощи на территории города Москвы (если они предусмотрены  программой государственного задания).

2.4.    Амбулаторная карта является собственность ГБУЗ "ОКД №1 ДЗМ"
                                                                                                  3. Порядок расчетов

3.1.   Стоимость оказываемых медицинских услуг определяется в размере: ____________________________________________________________________________________________________  согласно действующему утверждённому прейскуранту Исполнителя. 
3.2.   Расчеты за   медицинские   услуги  производятся   Заказчиком   в  порядке   100%  предварительной оплаты.
3.3.   В случае, когда невозможность оказания  услуги  возникла по обстоятельствам, за которые ни одна сторона

не отвечает, Заказчик возмещает Исполнителю фактически понесенные им расходы.

  1. Ответственность сторон

4.1.   За   неисполнение   или   ненадлежащее   исполнение  условий   договора  стороны несут ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
4.2.   Все претензии   по  качеству  медицинских   услуг  рассматриваются   в  обязательном  порядке  экспертной комиссией, созданной Заказчиком, и разрешаются по соглашению сторон.
4.3.   Исполнитель   освобождается   от    ответственности   за неисполнение   или    ненадлежащее    исполнение платной   медицинской   услуги,   если   докажет,   что  неисполнение  или ненадлежащее исполнение произошло вследствие  непреодолимой  силы  или  нарушения  Заказчиком  рекомендаций  Исполнителя, а  также  по  иным основаниям, предусмотренным законом.
                                                                                          5. Заключительные положения

  • Договор действует с момента его подписания сторонами и  до полного исполнения сторонами  принятых

 на себя обязательств.

5.2.    Адреса и реквизиты сторон:

 

Приложение .  Информированное  согласие об объеме и условиях оказываемых платных медицинских услуг.

 

ИСПОЛНИТЕЛЬ                                                                                                                                  

Лицензия на осуществление Медицинской деятельности № ЛО-77-01-013770 от  17  января  2017 г.               

Выдана Департаментом Здравоохранения  города Москвы         

ОГРН1027739644360;   ИНН/КПП   7701008191/770101001     

Р/счет  40601810245253000002  БИК 044525000

ГУ БАНКА РОССИИ  ПО  ЦФО  Г. МОСКВА 35

105005, г. Москва, ул. Бауманская, д. 17/1

                                                                                                            

Начальник отдела платных услуг   ГБУЗ «ОКД №1 ДЗМ»     _______________  / _________________________

ЗАКАЗЧИК

Паспорт серия  ________№___________ Выдан ___________________________________________« ______»______________ г.                                    

 

Адрес:_____________________________________________________________    Тел.   __________________    

 

______________________/ ___________________________________/   " _____ "  ______________ 2018г.

              (подпись)                                    (ФИО)                                                                                                    

 

 Приложение

к договору об оказании

платных медицинских услуг

 

 

Информированное согласие об объеме и условиях оказываемых платных медицинских услуг и на обработку персональных данных

 

   Я, ____________________________________________________________________,  в рамках договора об оказании платных медицинских услуг желаю получить платные медицинские услуги в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения  города Москвы «Онкологический клинический диспансер №1 Департамента здравоохранения города Москвы»  (далее - ГБУЗ «ОКД №1 ДЗМ»)  за плату, при этом мне разъяснено и мною осознано следующее.

  1. Я, получив от работников ГБУЗ «ОКД №1 ДЗМ» полную информацию о возможности и условиях предоставления бесплатных медицинских услуг в ГБУЗ «ОКД №1 ДЗМ», в рамках программ получения бесплатной медицинской помощи, даю свое согласие на оказание платных медицинских услуг и готов их оплатить.
  2. Я выражаю добровольность в получении платных медицинских услуг, в то время как я рассмотрел различные варианты получения медицинских услуг, и то, что мне могут оказать аналогичные медицинские услуги в других медицинских учреждениях, на других условиях и на бесплатной основе.
  3. Я согласен с тем, что используемая технология медицинской помощи не может полностью исключить вероятность возникновения побочных эффектов и осложнений, обусловленных биологическими особенностями организма, и в случае, когда услуга оказана с соблюдением всех необходимых требований, ГБУЗ «ОКД №1 ДЗМ» не несет ответственности за их возникновение.
  4. Мне разъяснено, что я могу получить как один из видов платных медицинских услуг, так и нескольких видов услуг.
  5. Я осознаю и понимаю, что для получения лучших результатов лечения я должен исполнять все назначения, рекомендации и советы врачей ГБУЗ «ОКД №1 ДЗМ».
  6. Я ознакомлен с действующим прейскурантом и согласен оплатить стоимость оказанных медицинских услуг в соответствии с ним.
  7. В соответствии с требованиями ст. 9 Федерального закона от 07.06 г. №152-ФЗ «О персональных данных», подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных.
  8. Я удостоверяю, что текст моего информированного согласия на медицинское вмешательство мною прочитан, мне понятно назначение данного документа, полученные разъяснения понятны и меня удовлетворяют.
  9. С положением о порядке и условиях предоставления платных услуг ГБУЗ «ОКД №1 ДЗМ» ознакомлен.

 

                Настоящее информированное соглашение подписано мною после проведения предварительной беседы и является приложением к договору об оказании платных медицинских услуг.

 

 

______________________________________________________________/___________________/       "____" __________ 2018 г.

                                                        (Ф.И.О. полностью,  подпись)

                  

                                                                                                                                                                                 

 

АКТ выполненных работ от   "____  " _____________  2018

                                         

 

В соответствии с договором № ___________ от  "___" ______________ 2018  ГБУЗ "ОКД №1 ДЗМ" оказало платные медицинские услуги в полном объеме и в срок, указанный в договоре.

 

Заказчик претензий по объему, качеству и срокам оказания услуг к исполнителю не имеет.

 

 ИСПОЛНИТЕЛЬ                                                                                                                                 

Лицензия на осуществление Медицинской деятельности № ЛО-77-01-013770 от  17  января  2017 г.               

Выдана Департаментом Здравоохранения  города Москвы         

ОГРН1027739644360;   ИНН/КПП   7701008191/770101001     

Р/счет  40601810245253000002  БИК 044525000

ГУ БАНКА РОССИИ  ПО  ЦФО  Г. МОСКВА 35

105005, г. Москва, ул. Бауманская, д. 17/1

                                                                                                            

Начальник отдела платных услуг   ГБУЗ «ОКД №1 ДЗМ»     _______________ / _______________________

               

ЗАКАЗЧИК

Паспорт серия  ________№___________ Выдан ___________________________________________« ______»______________ г.                                    

 

Адрес:_____________________________________________________________    Тел.   __________________    

 

______________________/ ___________________________________/   " _____ "  ______________ 2018г.

              (подпись)                                    (ФИО)                                                                                                   

 

 

 

 


 

 

Договор на оказание платных медицинских услуг (стационар)                    ↓Скачать

 

Договор 

оказания   платных   медицинских услуг   №__________

 

          

 г. Москва                                                                                        «___ »    _____________    2018 г.

 

 

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения  города Москвы «Онкологический клинический диспансер №1 Департамента здравоохранения города Москвы» (ГБУЗ «ОКД №1 ДЗМ»), именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице главного врача Сдвижкова А.М., действующего  на основании Устава, с одной стороны,  ________________________________________________________,   именуемый в дальнейшем «Заказчик/ Пациент», с другой стороны заключили настоящий договор о нижеследующем.

 

  1. Предмет договора
    • Исполнитель обязуется предоставить Пациенту медицинские услуги в соответствии с планом лечения, а Заказчик обязуется оплатить Услугу, а так же консультацию Исполнителя (лечащего врача) в соответствии с прейскурантом, в порядке и сроки, установленные данным Договором.
    • Подписав Договор, Заказчик добровольно согласился на оказание Услуги на платной основе.
    • Исполнитель оказывает услуги в соответствии с Положением о порядке и условиях предоставления платных медицинских услуг в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения города Москвы «Онкологический клинический диспансер №1 Департамента здравоохранения города Москвы» и Прейскурантом, с которыми Потребитель ознакомлен.

 

  1. Права и обязанности сторон
    • Исполнитель обязуется:

 

  • Осуществить в оговоренное время собеседование и осмотр Пациента для установления предварительного диагноза и объема необходимого лечения.
  • Результаты осмотра и выводы, план лечения, развитие возможных осложнений отразить в дополнительном соглашении и информированном согласии, медицинской карте.
  • Ознакомить Заказчика/Пациента с вариантами лечения и прейскурантом, который является неотъемлемой частью настоящего договора, действующим на момент оказания услуги. При изменении плана и стоимости лечения проинформировать Пациента и осуществить дополнительную услугу с его согласия.
  • Поставить в известность Пациента о возникших в процессе лечения обстоятельствах, которые могут привести к увеличению объема оказания услуг и возможных осложнениях при лечении. Изменение плана лечения отражать в медицинской карте.
  • Соблюдать правила медицинской этики и врачебную тайну.
  • Исполнить все манипуляции, диагностические и лечебные вмешательства в четком соответствии с требованиями, регламентируемыми МЗ РФ,  и объективным состоянием здоровья пациента на момент оказания медицинской услуги.
  • Ознакомить Пациента под подпись с «Информированным согласием на медицинское вмешательство», которое будет являться неотъемлемой частью настоящего договора.

 

  • Исполнитель имеет право:

 

  • Самостоятельно определять характер исследований и действий, необходимых для определения объема Услуги в процессе ее оказания, выбирать схему проведения процедур, давать иные рекомендации Пациенту и по согласованию с Заказчиком.
  • Запрашивать необходимые сведения у пациента, имеющие отношение и влияющие на процесс, качество и результат предоставляемой Услуги.
  • Отказаться от проведения лечения, если это лечение не соответствует требованиям технологий, может вызвать нежелательные последствия.
  • При возникновении необходимости оказания дополнительных услуг по результатам обследования и (или) лечения, при условии письменного согласия Заказчика на увеличение объема услуг, стоимость Услуг может быть изменена Исполнителем в одностороннем порядке с учетом уточненного диагноза, сложности операции и иных условий. Влияющих на увеличение затрат Исполнителя на лечение.

 

  • Пациент обязан:

 

  • Полностью изучить информацию о предстоящей Услуге. А также о последствиях связанных с ее предоставлением.
  • Своевременно и точно выполнять все требования и рекомендации лечащих врачей, своевременно информировать о наступивших осложнениях и иных эффектах, связанных с оказанием Услуги по настоящему Договору
  • Являться на прием в установленное время.
  • До начала оказания Услуги пройти консультацию исполнителя (лечащего врача). А так же предоставить полную и достоверную информацию о состоянии своего здоровья. В том числе об аллергических реакциях на лекарственные средства, перенесенных заболеваниях, противопоказаниях и иных факторах, которые могут повлиять на ход оказываемой Услуги, в том числе запрашиваемых исполнителем данных предварительных исследований и консультаций специалистов, проведенных вне исполнителя, имеющих отношения и влияющих на процесс, качество и результат предоставляемой Услуги.
  • Немедленно извещать лечащего врача об изменениях в состоянии здоровья, в процессе лечения или после его окончания, а также о принимаемых лекарственных препаратах.
  • Своевременно производить оплату медицинских услуг, в соответствии с выписанным счетом по расценкам прейскуранта.
  • Пациент соглашается с тем, что специальные виды лечения будут осуществляться соответствующими специалистами Клиники.

 

  • Пациент имеет право:

 

  • В любое время до оказания Услуги получить достоверную информацию о предоставляемой Услуге, включая информацию о возможных последствиях, связанных с ее предоставлением. Получать информацию о состоянии здоровья и проведенном лечении.
  • Отказаться от дальнейшего лечения с обязательной оплатой того лечения, которое уже проведено, при этом предоплата, полученная Исполнителем от Пациента, не возвращается.
  • Пройти лечение по месту жительства на основе ОМС или в счет бюджета, согласно стандартам оказания медицинской помощи взрослому населению.

 

 

  1. Ответственность сторон
    • Исполнитель несет ответственность:

 

В случае предоставления ненадлежащей Услуги Исполнитель несет ответственность перед Пациентом в соответствии с действующим законодательством РФ.

 

  • Исполнитель не несет ответственности в случаях:

 

-   возникновения осложнений,  по вине Пациента (невыполнение требований и назначений

врача, несвоевременное сообщение о возникших нарушениях и отклонениях);

появления осложнений, связанных с тем, что пациент не предоставил полную и достоверную информацию об имеющихся у него заболеваниях, противопоказаниях и иных обстоятельствах, влияющих на конечный результат Договора;

-   прекращения (не завершения) лечения по инициативе Пациента до окончания лечения;

- если в связи с предоставлением Услуги, особенностями конкретного состояния и (или) для предотвращения возможных осложнений пациенту были назначены дополнительные процедуры, иные рекомендации, но Пациент не выполнил назначения;

-  вмешательства третьих лиц без согласования с Исполнителем по вопросам, связанным с предметом настоящего Договора в период его действия при надлежащем исполнении обязательств Исполнителем.

- Исполнитель освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение Услуги, если докажет, что неисполнение или ненадлежащее исполнение произошло вследствие обстоятельств непреодолимой силы, а также иными основаниями, предусмотренные законом.

 

  • Пациент несет ответственность:

 

-     за недостоверное предоставление информации

  • за невыполнение требований и рекомендаций врача
  • за несвоевременную оплату медицинских услуг

 

  1. Порядок расчетов.

 

4.1. Заказчик оплачивает медицинские услуги, согласно действующему прейскуранту, утверждённого исполнителем.

 4.2.  При заключении  договора  Заказчик  оплачивает     100  %  договора  в  размере   _______ (_______________________________________________________) в день заключения договора.

4.3. Окончательный расчет производится накануне или в день выписки при предъявлении паспорта и квитанций о предварительной оплате и по согласованному сторонами Акту выполненных работ.

4.4. В процессе оказания Услуги стоимость услуги может быть изменена в связи с необходимостью проведения дополнительных процедур и иных мероприятий, изменения фактических затрат на лечения и других обстоятельств, которые невозможно было предусмотреть при заключении Договора.

4.5. В случае отказа заказчика/Пациента от оказания Услуги в любое время до начала оказания, а так же в случае, если по каким-либо причинам, не зависящим от Исполнителя и Пациент, объём оказываемой Услуги, предусмотренный Договором, сократится либо оказание Услуги в рамках Договора на каком-либо этапе окажется невозможным, Стороны на основании письменного заявления Заказчика/Пациента, подписывают Соглашение о расторжении Договора. При этом с Заказчика/Пациента удерживается сумма за фактически оказанную Услугу, в том числе оплата консультации врача, а так же фактически понесённые исполнителем расходы.

4.6. В случае невозможности исполнения Исполнителем обязательств по настоящему Договору, возникшей по вине Пациента, в том числе при нарушении им п. 3.2, 3.3. Договора, стоимость Услуги подлежит в полном объёме.

 

  1. Порядок разрешения споров

5.1.При возникновении разногласий Стороны обязуются соблюдать досудебный претензионный порядок урегулирования споров посредством направления другой Стороне письменной претензии. Срок ответа на претензию – 10 рабочих дней. Претензии по качеству Услуги, предоставляемой по настоящему Договору, рассматриваются в обязательном порядке экспертной комиссией, созданной из представителей Исполнителя и Пациента, и разрешаются по соглашению Сторон.

5.2. В случае невозможности урегулирования разногласий Сторонами в претензионном порядке, споры подлежат разрешению в соответствии с действующем законодательством Российской Федерации.

 

  1. Срок действия договора

6.1. Настоящий договор вступает в силу с момента подписания сторонами и прекращается по выполнению указанных выше договорных обязательств сторон.

6.2. Договор может быть расторгнут до истечения срока выполнения Сторонами своих обязательств по соглашению Сторон в соответствии с действующим законодательством РФ.

 

  1. Дополнительные условия

7.1. Пациент обязан сообщить обо всех изменениях состояния здоровья и приеме новых медикаментов при каждом посещении лечащего врача.

7.2. Все последствия медицинской услуги, оказанной в соответствии с показаниями и в объеме, адекватном состоянию Пациента на момент обращения, при качественном ее исполнении расцениваются как непрогнозируемый исход.

7.3.Отсутствие желаемого Пациентом результата, если Исполнитель совершил все необходимые профессиональные действия, соответствующие условиям Договора, не является основанием для признания услуги ненадлежащей.

7.3. Настоящий договор составлен в трех экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой из сторон.

 

  1. Подписи сторон

Потребитель:                                                                                  Исполнитель:

___________/___________/                                                             ____________/Мишинкина Ю.М./

 

 

ИСПОЛНИТЕЛЬ                                                                                                                                  

Лицензия на осуществление Медицинской деятельности № ЛО-77-01-013770 от  17  января  2017 г.                Выдана Департаментом Здравоохранения  города Москвы         

ОГРН1027739644360;   ИНН/КПП   7701008191/770101001     

Р/счет  40601810245253000002  БИК 044525000

ГУ БАНКА РОССИИ  ПО  ЦФО  Г. МОСКВА 35

105005, г. Москва, ул. Бауманская, д. 17/1

                                                                                                                             

 

Начальник отдела платных услуг    ГБУЗ «ОКД №1 ДЗМ»  ____________  /Мишинкина Ю.М./

 

ЗАКАЗЧИК

 

        Паспорт  

        Адрес :   

        Тел.:  

 

 

Приложение

 

к Договору №  ________   от «       » _______________   2018 года

 

«СОГЛАСОВАНО»                                                                         «УТВЕРЖДАЮ»

Потребитель:                                                                Зам. гл. врача по экономическим вопросам

____________ / _____________/                                              ___________/ Выгода А.Л./

 

 

ПЕРЕЧЕНЬ  И  СТОИМОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

 

Стоимость медицинских услуг определяется Прейскурантом Исполнителя.

 

                                                                                                                                          

№ п/п

Наименование услуги

Код услуги

Количество

Сумма, рублей

         
         
         
         
         
         

Без учета стоимости лекарственных препаратов

 

ВСЕГО (сумма):

 

 

                                                                                                                                           Приложение

к  договору  об оказании

платных медицинских услуг

 

Информированное согласие

об объеме и условиях оказываемых платных медицинских услуг

 

 

Я, ____________________________________________________________________,  в рамках договора об оказании платных медицинских услуг желаю получить платные медицинские услуги в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения  города Москвы «Онкологический клинический диспансер №1 Департамента здравоохранения города Москвы»  (далее - ГБУЗ «ОКД №1 ДЗМ»)  за плату, при этом мне разъяснено и мною осознано следующее.

 

  1. Я, получив от работников ГБУЗ «ОКД №1 ДЗМ» полную информацию о возможности и условиях предоставления  бесплатных медицинских услуг в ГБУЗ «ОКД №1 ДЗМ», в рамках программ получения бесплатной медицинской помощи, даю свое согласие на оказание  платных медицинских услуг и готов их оплатить.
  2. Я выражаю добровольность в получении платных медицинских услуг, в то время как я рассмотрел различные варианты получения медицинских услуг, и то, что мне могут оказать аналогичные медицинские услуги в других медицинских учреждениях, на других условиях и на бесплатной основе.
  3. Я согласен с тем, что используемая технология медицинской помощи не может полностью исключить вероятность возникновения побочных эффектов и осложнений, обусловленных биологическими особенностями организма, и в случае, когда услуга оказана с соблюдением всех необходимых требований,  ГБУЗ «ОКД №1 ДЗМ» не несет ответственности за их возникновение.
  4. Мне разъяснено, что я могу получить как один из видов платных медицинских услуг, так и нескольких видов услуг.
  5. Я осознаю и понимаю, что для получения лучших результатов лечения я должен исполнять все назначения, рекомендации и советы врачей ГБУЗ «ОКД №1 ДЗМ».
  6. Я ознакомлен с действующим прейскурантом и согласен оплатить стоимость оказанных медицинских услуг в соответствии с ним.
  7. Не возражаю против записи медицинского вмешательства на информационные носители и демонстрации лицам с медицинским образованием – исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с   учетом сохранения врачебной тайны.
  8. Я удостоверяю, что текст моего информированного согласия на медицинское вмешательство мною прочитан, мне понятно назначение данного документа, полученные разъяснения понятны и меня удовлетворяют.
  1. С положением о порядке и условиях предоставления  платных услуг ГБУЗ «ОКД №1 ДЗМ» ознакомлен.

 

 

 

Настоящее информированное соглашение подписано мною после проведения предварительной беседы и является приложением к договору об оказании платных медицинских услуг.

 

 

 

 

___________________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью,  подпись)

 

 

 

                 ________________________________________

                                                                                                                     (Число, месяц, год)